القطاع الخاص لا يملك البنية التحتية لمنافسة المستشفيات الحكومية . النظام الصحي السعودي وتحديات المستقبل ... نظرة اقتصادية

بلغ عدد سكان المملكة حسب آخر إحصائية 26417599 مليون نسمة يرعاهم 34600 من الأطباء و68089 من الممرضات في 340 مستشفى، ويشكل الأطباء السعوديون21 في المئة فقط من مجمل الأطباء، إن القطاع الصحي السعودي هو من أفضل القطاعات في الشرق الأوسط لتميز خدماته، فقد أدرجته منظمة الصحة العالمية في المرتبة 37 من قائمة تضم 191دولة، وتقدم وزارة الصحة مع كل من مستشفيات القوات المسلحة والحرس الوطني وقوى الأمن والمستشفيات الجامعية ومستشفى الملك فيصل التخصصي 80 في المئة من حجم الرعاية الصحية، أما القطاع الخاص فيقدم 20 في المئة فقط من مجمل تلك الرعاية الصحية، ويتوقع أن يرتفع حجم الرعاية الصحية المقدم من القطاع الخاص بعد إقرار نظام التأمين الصحي وتطبيقه، ويصاحب ذلك ارتفاع في حجم سوق التأمين الصحي، ما يؤدي لدفع العجلة الاقتصادية للمجتمع وتحقيق أهداف أخرى كخلق وظائف للسعوديين وتقديم خدمات صحية ذات مستوى متقدم من دون الحاجة للانتظار لفترات زمنية طويلة، لكن السؤال هو: هل يمكننا حقاً تحقيق ذلك؟ وهل تتوافر لدينا العوامل التي تؤدي لقيام قطاع صحي خاص، يتمكن من القيام بجزء من دور القطاع الحكومي؟
من المهم جداً قبل الخوض في هذا الموضوع، توضيح تعريفات طبية بسيطة: وهي أنواع الرعاية الصحية المقدمة في المجتمع، تنقسم الرعاية الصحية إلى الرعاية الأولية ويقصد بها معالجة الأمراض البسيطة كالإنفلونزا والرشح ومتابعة الحمل وعلاج الأمراض المزمنة كالسكر والضغط، أما الرعاية الثانوية فيعنى بها الأمراض التي تستلزم تدخلاً جراحياً أو تنويماً في المستشفى للعلاج كعملية إزالة المرارة والزائدة الدودية أو علاج التهاب السحايا، وهناك الرعاية المتقدمة أو الثالثة وهي تهتم بعلاج الأمراض المستعصية أو المعقدة كالسرطان وزراعة الأعضاء وجراحة القلب.
تتميز مستشفيات الرعاية المتقدمة بوجود طاقم طبي متقدم ومتخصص وذي مؤهلات عالية تدفع المرضى - حتى الذين يحتاجون إلى رعاية ثانوية - لا غير- إلى طلب العلاج في تلك المستشفيات ما يجابه بالرفض، وهنا يبرز السؤال: هل تملك المستشفيات الخاصة القدرة على تقديم البديل وبالمستوى نفسه؟
القطاع السعودي الحكومي
يبلغ عدد المستشفيات التابعة لوزارة الصحة 196 مستشفى، بطاقة استيعابية أكثر من 28500 سرير، يساندها أكثر من 1809 مراكز للرعاية الصحية، ويبلغ اجمالي عدد الأطباء التابعين لوزارة الصحة 17448 طبيباً، أما طاقم التمريض فيبلغ 36710 ممرضين وممرضات يساندهم 18723 من الفئات الطبية المساعدة، أما نسبة عدد الطاقم التمريضي للأطباء فهي 2.1 وهي نسبة منخفضة نسبياً نتيجة للنقص في الطاقم التمريضي، والنسبة المتعارف عليها دولياً هي ثلاث ممرضات لكل طبيب. تتميز الخدمة المقدمة من وزارة الصحة بالتركيز على الرعاية الأولية والثانوية وتكاد تكون الخدمة الوحيدة المقدمة في المناطق النائية وخارج نطاق المدن الكبرى، ويعتبر ذلك مشكلة نتيجة لعزوف القطاع الخاص عن تقديم خدماته في تلك المناطق لضعف الجدوى الاقتصادية.
ويواجه القطاع الحكومي تحديات مهمة تتمثل في زيادة التعداد السكاني بمعدلات عالية خصوصاً خارج نطاق المدن الكبرى ما يزيد من قوائم الانتظار، إضافة لذلك نجد الأطباء السعوديين يفضلون العمل في مستشفيات كالحرس الوطني والقوات المسلحة لتميزها وارتفاع الرواتب فيها ولوجودها في المدن الكبرى، لكن الأهم من ذلك كله وجود جهات أكاديمية في تلك المستشفيات تعمل على رعاية الطبيب حديث التخرج وتأهيله ليصبح استشارياً خلال فترة زمنية محددة مع فرصة لابتعاثه خارج المملكة ليتخصص في أحسن المراكز العلمية عالمياً، وقد لاحظت وزارة الصحة مجمل هذه المعطيات فبدأت من خلال مدينة الملك فهد الطبية بتوفير هذه المغريات المادية والأكاديمية من خلال التشغيل الذاتي للمدينة، إلا أنه يجب توفير هذه المغريات على مستوى جميع مستشفيات الوزارة، كما يجب وضع إدارات خلاقة تتميز بالحرفية العالية والمؤهل العلمي العالي كي تتمكن من مواجهة تحديات المستقبل.
وتحسين الأداء في المستشفيات الحكومية والرفع من كفاءته يتطلب مراقبة الجودة النوعية، وهناك مؤسسات عالمية متخصصة في هذا التقويم لعل أهمها هو JCIA وهي وكالة من الولايات المتحدة الأمريكية تقوم بتقويم المستشفيات بناء على معايير أداء معينة وتهدف في النهاية إلى تحديد أوجه النقص وكيفية تلافيها، وقد قامت مستشفيات متميزة كمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث بالاستعانة بجهود تلك الوكالة، إن من أهم المحاور التي يجب تحسين مستوى الخدمة المقدمة في مستشفيات وزارة الصحة من خلالها هي: رفع مستوى الطاقم الطبي وجذب العناصر المتميزة وتشجيعها، ورفع مستوى الطاقم التمريضي، وتحسين البنية التحتية لتواكب مثيلاتها في الجهات الحكومية الأخرى كمستشفيات الحرس الوطني والقوات المسلحة ومستشفى الملك فيصل التخصصي وهذا في النهاية سيؤدي لانخفاض نسبة المرضى المحولين لتلك المستشفيات والتخفيف من قوائم الانتظار الطويلة.
أحد أهم الصعوبات التي تظهر في النظام الوظيفي الحكومي هو كيفية تقويم كفاءة الموظف وتشجيعه ليقدم خدمة متميزة، هذه الصعوبة غير موجودة في النظام الوظيفي الخاص حيث تقاس الكفاءة بمقدار الدخل المالي الناتج عن عمل الموظف وتكون المكافأة نسبة من ذلك الدخل، ونتيجة لذلك يجابه الأطباء في القطاع الحكومي بمعضلة مهمة وهي أنه لكي يحسنون من دخلهم عليهم الترقي في المناصب الإدارية في حين أن معالجتهم لمرضى أكثر لا تؤدي إلى تغير يذكر في مدخولهم المالي، ويزداد الأمر تعقيداً إذا أدركنا أن كثيراً من الأطباء لا يمكنه علاج مرضى أكثر لمحدودية أسرة المستشفى أو غرف عملياته، وفي النهاية يؤدي انتقال الأطباء للمناصب الإدارية - خصوصاً المتميزين منهم - إلى فقدان المرضى السعوديين لخبرات علاجية مهمة.
ومن ناحية أخرى، فإن الأداء قد يتدهور نتيجة عدم قدرة الطبيب على تحسين دخله المادي إما لعدم مكافأته مع تميزه أو ضعف هذه المكافأة، فمثلاً يفاجأ المرء عندما يعرف أن مدخول بروفيسور استشاري متميز في الجامعة يقارب مدخول طبيب حديث التخرج في مكان آخر، وحسناً فعل مجلس الشورى عندما تطرق لهذه الإشكالية أخيراً.
الطاقم التمريضي والأطباء
لعل من أهم عناصر النجاح في أي رعاية صحية هو التمريض والطاقم الطبي المساعد، فإضافة للنقص في الطاقم التمريضي على مستوى المملكة عموماً فإن هناك عوامل مهمة تنعكس سلباً على الرعاية الصحية المقدمة، كضعف التأهيل العلمي وقلة الخبرة وضعف الشخصية أمام الطبيب ما يجعل الممرض أو الممرضة عاملاً سلبياً متلقياً للأوامر بدلاً من أن يكون طاقم التمريض شريكاً متميزاً يقدم الرعاية الصحية جنباً إلى جنب مع الطبيب كما يحدث فى الدول المتقدمة صحياً، ويواجه العالم الخارجي حالياً نقصاً حاداً في الممرضات، وتعرف السعودية عالمياً بأنها أحد أكبر المستقدمين للأطقم التمريضية والطبية المساعدة، فعدد الوافدات اللاتي يعملن في التمريض والوظائف الطبية المساعدة والمختبر والأشعة والصيدلة يبلغ200000 إمراة حسب قاعدة بيانات وزارة العمل. إن أحد أهم أسباب عزوف المرأة السعودية عن هذا المجال إضافة للعامل الاجتماعي هو ضعف مغرياته مقارنة بنطاق التعليم، فساعات العمل طويلة والإجازة محدودة والعامل المادي غير مغر، إضافة إلى عدم وجود كادر وظيفي متميز وفرص للترقي علمياً وإدارياً من ممرضة مسجلة أولى إلى ممرضة مسجلة ثانية فرئيسة ممرضات فاستشارية ممرضات كما يوجد في الدول المتقدمة، يقابل هذا أن غالبية الطاقم التمريضى السعودي خصوصاً المتخرج حديثاً من الجامعة يدخل فى دورات قيادية طمعاً في الترقي السريع إلى مناصب إدارية بحتة والسبب هو عدم وجود حوافز للترقي سوى بهذه الطريقة، ما سيؤدي إلى إنتاج قيادات تمريضية سعودية لكنها ذات خبرة عملية قليلة، وهذا له أثره السلبي على المستوى البعيد. إن تطوير التمريض في المملكة يعتمد على محاور عدة فأولاً: يجب أن يتم حث خريجات الثانوية خصوصاً في المناطق النائية على الدخول في التمريض والعمل في مناطق سكناهم وإعطائهم حوافز في هذا المجال. ثانياً: يجب أن يكون هناك برنامج تدريبي متميز يصاحبه تدرج وظيفي ومادي يؤدي إلى تطور مستوى الأداء والخلفية العلمية للطاقم التمريضي، ثالثاً: يجب التوجه إلى التمريض المتخصص كما يحدث في الدول المتقدمة: كالتخصص في تمريض المفاغرة المعوية أو تمريض الطب التلطيفي، ويجب ابتعاث الطاقم التمريضي للخارج لنقل أحدث الإنجازات في نطاق التمريض إلى النظام الصحي السعودي، إن ما تحتاجه المملكة هو ممرضات تخرجن من كليات التمريض الجامعية للعمل في المستشفيات حيث يوجد النقص الحاد في التمريض، وقد أدرك مستشفى الملك فهد للحرس الوطني في الرياض أهمية ذلك فقرر إنشاء كلية جامعية للتمريض يستغل من خلالها طاقات التمريض الأجنبية التي أتت من الدول المتقدمة في تدريب العنصر الوطني ولعله من الملائم أن تحذو كل مستشفيات الرعاية المتقدمة في المملكة حذو مستشفى الملك فهد للحرس الوطني.
كما يعاني القطاع الصحي الحكومي أخيراً من نقص حاد في استشاريي العديد من التخصصات كالأشعة والتخدير وهذا نتيجة طبيعية لقلة الابتعاث في هذه المجالات على مدى السنوات العشر الماضية، وليس عجباً أن نطالع كل فترة بخبر رفض تعيين طبيب استشاري تخرج من أفضل المراكز العلمية خارج المملكة لسبب إداري كعدم وجود شواغر على الموازنة أو عدم وجود موارد بنية تحتية تسمح للطبيب بأن يؤدي عمله كغرف العمليات أو غرف الأشعة، ما يؤدي في النهاية لخسارة المملكة لملايين الريالات التي صرفت على تعليم هذا الطبيب الاستشاري، وهذا يتناقض مع الاحصاءات التي تبين حاجة المملكة إلى هؤلاء الأطباء، ويقع هؤلاء المبتعثون في حيرة من أمرهم عندما ترفض المستشفيات الأخرى تعيينهم للأسباب نفسها أو لوجود مبتعثين لديها تتوقع رجوعهم في التخصص نفسه، ويزداد الأمر تعقيداً عندما ندرك أن هناك العديد من الأطباء السعوديين المتميزين يعملون الآن في الولايات المتحدة وكندا نتيجة لتلك الأسباب، لقد تم درس هذا الموضوع علمياً في مستشفيات القوات المسلحة الأميركية وتبين أنه عند تعيين هؤلاء الأطباء حتى مع عدم وجود بنية تحتية كافية لهم أو شواغر إدارية فإن مقدار عدد المرضى المعالجين يزداد لأسباب عدة منها تحسن كفاءة العمل نتيجة لاستخدام أدوات علاجية متطورة يأتي بها الأطباء المتخرجون حديثاً.
لعله من الجيد إنشاء كليات طب لمواجهة النقص الحاد في عدد الأطباء السعوديين لكن الطب لا ينتهي بتخرج الطبيب من كلية الطب، فالمتخرجون في المملكة يواجهون بظروف صعبة نتيجة لعدم وجود خطة شاملة لتدريب كافة المتخرجين من كليات الطب وتعيينهم، فمثلاً لإنتاج جراح استشاري متخصص في مجاله يجب على المتخرج حديثاً الدخول في برنامج الجراحة العامة للتدريب للحصول على البورد السعودي في الجراحة العامة ولكن للدخول في هذا البرنامج يجب التعيين في مستشفى يوجد فيه هذا التدريب أو الحصول على ابتعاث داخلي لجهة تقدمه، وفي حالة التغلب على تلك الصعاب فإنه يجب التنويه إلى أن برنامج التدريب السعودي محدود في حجمه تبعاً لمعايير معينة تحكم أي تدريب جراحي، والنتيجة أن هناك كماً هائلاً من الأطباء السعوديين لا يجدون سبلاً سهلة للتدرب في مجالات الطب المختلفة، وكان لوزارة التعليم العالي دور مهم جداً في ابتعاث هؤلاء الأطباء لكن هذا الابتعاث محدود أيضاً وتضبطه عوامل معقدة وعديدة. ولتقديم حلول لهذه الصعاب يجب إنشاء مجلس دائم متخصص مهمته النظر في نواقص القطاعات الصحية السعودية وخلق فرص تدريبية ووظيفية على أحسن المستويات، مع التنويه بأهمية الابتعاث للخارج إلى المراكز المتميزة عالمياً، فالطب علم متغير ولابد من مواكبة هذا التغير والتطور بزيادة التعاون مع دول مثل كندا والولايات المتحدة لقبول خريجي المملكة.
الرعاية والأدوية
لقد قامت الحكومة مشكورة بتخصيص مبلغ يقدر ببلايين الريالات من خلال خطتها الخمسية المقبلة لزيادة مراكز الرعاية الأولية، ولكن يجب أيضاً تطوير هذه المراكز وتحديث بنيتها التحتية، وتزويدها بأدوات الفحص المتقدمة.
نتيجة لتركيز جهود وزارة الصحة على تطوير الرعاية الأولية والثانية على مستوى جميع أنحاء المملكة خلال الثلاثين سنة الماضية تولد في النظام الصحي الحكومي ما يشبه عنق الزجاجة على مستوى الرعاية المتقدمة أو الثالثة خصوصاً مع تضاعف أعداد السكان لأربعة أضعاف من دون توسع مماثل في البنية التحتية لمستشفيات الرعاية المتقدمة، فمثلاً عدد حالات سرطان القولون والمستقيم ما بين عامي 1975 حتى 1992 بلغ 750 حالة تقريباً في حين تم اكتشاف أكثر من 450 حالة في عام 2004 فقط، وقد أدى ذلك إلى ضغط هائل على مستوى المستشفيات المتقدمة كمستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث في الرياض، وبناء على السجل الوطني للأورام فإن مستشفى متخصص في علاج أمراض السرطان كمستشفى الملك فيصل التخصصي في الرياض لا يعالج أكثر من44 في المئة من عدد حالات السرطان على مستوى المملكة وبنسبة إشغال للأسرة تزيد على 95 في المئة، وهو أمر يدل على درجة عالية من التشبع لا يمكن للزيادة في كفاءة الأداء أن تؤدي إلى زيادة كبيرة في أعداد المرضى المعالجين لدى ذلك المستشفى. إن نسبة الإشغال العالية للأسرة والعيادات وغرف العمليات في المستشفيات المتقدمة ليست علامة جيدة دائماً فهناك علاقة عكسية مابين نسبة الإشغال وكفاءة الأداء، فزيادة عدد المرضى الزائرين للعيادة الواحدة يقابله نقص في الوقت المتاح لرؤية كل مريض وبالتالي زيادة عدم الرضى عند المريض، إضافة إلى أن نسبة إشغال عالية للأسرة تعني عدم إمكان إدخال مرضى الحالات الطارئة.
تمثل وزارة الصحة السعودية أكبر مشترٍ للأدوية في المملكة إذ تصرف المملكة ما يقارب 1.5 بليون دولار على شراء الأدوية تمثل مشتريات الوزارة منها ما يقارب60 في المئة، وينمو هذا الرقم بمعدل 15 في المئة سنوياً، ويتم تسجيل تلك الأدوية لدى وزارة الصحة قبل تداولها في القطاع الصحي، والملاحظ هنا أن شركات الأدوية إضافة لمعوقات تجارية عديدة تركز على أدوية أثبتت ربحيتها كالمضادات الحيوية ونسبتها 33.4 في المئة من الأدوية المباعة وأدوية الزكام والحساسية ونسبتها29 في المئة وفي كثير من الأحيان تضطر المستشفيات لاستيراد أدوية بنفسها وصرفها لمرضاها نتيجة لعدم رغبة الوكيل التجاري في صرف المجهود الإداري والمالي لإدخال هذا الدواء للسوق لضعف جدواه الاقتصادية، وبالتالي يتوافر الدواء لدى مستشفيات معينة فقط، وأذكر هنا على سبيل المثال أدوية الألياف الطبيعية الذائبة أو ملينات البطن المساعدة في علاج الإمساك التي لا تحتاج لوصفة الطبيب لصرفها فهي تتوافر في مستشفى واحد في المملكة مع أنها تعد أحد أهم عشر أصناف من الدواء تصرف في السوق الأميركية، وكذلك أدوية معالجة الألم المخدرة التي تأخذ عن طريق الفم، فالمملكة في واقع الأمر من أفقر الدول في صرف تلك الأدوية، مقارنة بعدد حالات المرضى الذين يحتاجونها، ويؤدي ذلك إلى اضطرار الكثير من مستشفيات وزارة الصحة في مختلف مناطق المملكة لتحويل مرضاها لمستشفيات الرعاية المتقدمة لمجرد صرف تلك الأدوية لهم، إن التعقيدات الإدارية المحكمة التي وضعت للسيطرة على صرف تلك الأدوية تجعل الكثير من الأطباء غير قادرين على صرفها، مما يحرم المرضى السعوديين من علاجات مهمة للألم خصوصاً إذا علمنا أن 37 في المئة من مرضى السرطان لا أمل في شفائهم، ويحتاجون تلك الأدوية، هذا إضافة إلى أن عدم وجود هذه الأدوية على مستوى مختلف مناطق المملكة يمنع كثيراً من الأطباء من تقديم علاجات لا يمكن تقديمها من دون تلك الأدوية، يذكر هنا أن هذه الأدوية غير متوافرة في القطاع الخاص مع بروز الحاجة لأن يضطلع هذا القطاع بدور مهم في القطاع الصحي السعودي ليخفف العبء عن القطاع الحكومي، ونتيجة لذلك نجد ضغطاً هائلاً على مستشفيات الرعاية المتقدمة كمستشفى الملك فيصل التخصصى ومركز الأبحاث للحصول على هذه الادوية، ولقد آن الأوان لمراجعة اللوائح التنظيمية لتلك الأدوية وصرفها بما يخدم المريض السعودي.
القطاع السعودي الخاص
يبلغ عدد المستشفيات الخاصة نحو 103 تضم 9456 سريراً ويساندها أكثر من 1543 مستوصفاً أو عيادة خاصة، ويعمل في هذا القطاع 9534 طبيباً وطبيبة و13566 من الطاقم التمريضي، ما يعني أن نسبة التمريض للأطباء 1.4 ممرضة لكل طبيب، وهذه نسبة منخفضة جداً تؤدي لانخفاض مستوى الخدمة المقدمة من طاقم التمريض نتيجة لضغط العمل، إضافة لأن الكادر التمريضي في القطاع الخاص أقل خبرة من مثيله في المستشفيات الحكومية، نتيجة الحاجة لتقليص النفقات في القطاع الخاص لزيادة الجدوى الاقتصادية.
وتتركز أهداف معظم المستشفيات أو المستوصفات الخاصة في القطاع الخاص على تقديم الرعاية الأولية أو الثانوية، ولا تملك الإمكانات أو البنية التحتية التي تجعلها تنافس المستشفيات الحكومية الكبرى كمستشفى الملك فيصل التخصصي أو مستشفيات الحرس الوطني، وعندما تحاول هذه المستشفيات التوسع في تقديم خدماتها لكي تقارع تلك المستشفيات الحكومية فإنها تجابه بمعوقات عدة أهمها ندرة الأطباء السعوديين في شتى التخصصات الطبية المتقدمة وحتى المتوسطة، والنتيجة هو الاعتماد على طاقم غير سعودي، إن غالبية الطواقم المعينة في تلك المستشفيات ليست من دول أميركا الشمالية أو الدول الاوروبية المتقدمة في قطاع الصحة، وهذا في النهاية يؤثر في مستوى الخدمة الصحية المقدمة من تلك المستشفيات عموماً، و يرجع عدم تعيين طواقم من دول متقدمة طبياً إلى ارتفاع تكاليف تلك الطواقم، وهذا مفهوم في نطاق العملية التجارية إذ أن القطاع الخاص محكوم بعوامل الربح والخسارة، ولشرح هذه النقطة أكثر فإن معدل راتب جراح القولون والمستقيم حديث التخرج في الولايات المتحدة الأميركية هو 187500ريال سعودي شهرياً، بعد حسم الضرائب وهذا الراتب لايمكن أن يغطي بهامش ربحي جيد بحسب أسعار العلاج السائدة في القطاع الخاص حالياً، وقد حاولت احد المستشفيات الخاصة في مدينة الرياض استخدام طواقم أميركية أو أوروبية لكن تلك المحاولة باءت بفشل تجاري للسبب المذكور أعلاه، وأدرك القطاع الخاص هذا فأخذ يجلب أطباء من دول متقدمة طبيا وذات تكلفة عالية لفترات زمنية محدودة لا تتجاوز الأسابيع لإجراء جراحات ولكن هذا الأمر غير مسبوق على نطاق العالم، ففي الولايات المتحدة لا يسمح بهذا النشاط لأسباب عدة أهمها ماهي المسؤولية الطبية تجاه المريض الذي قد يحدث له مضاعفات بعد الجراحة، أو يحتاج لمتابعة مستمرة لا تتوافر بعد سفر الطبيب المعالج، إضافة إلى عدم إمكان الحكم بحرفية الطبيب الزائر بسهولة، فاستخدام ألقاب الزمالة أو عضوية الجمعيات الطبية المختلفة أو المناصب الإدارية أو حتى لقب البروفيسور وهو لقب يمنح بناء على عدد المطبوعات العلمية التي قام بها الطبيب ليس أكثر لا تعطي أدنى فكرة عن كفاءة الطبيب في غرفة العمليات.
حلول ليست ناجعة
ويؤثر هذا الموضوع سلباً في رجال الأعمال الذين يتخوفون من الاستثمار في هذا القطاع الحيوي، ويؤثر أيضاً في مستقبل السياحة الطبية في المملكة، عند النظر للدول الخليجية المجاورة التي بدأت تنشئ مدناً طبية متطورة مدعومة من الدولة، وبالشراكة مع مراكز طبية أوروبية وأميركية متطورة، ورفدت الدول الخليجية هذه المدن بهيئات طبية مرنة ذات صلاحيات واسعة، مهمتها تذليل كل العقبات أمام الاستثمار في هذا المجال الحيوي، نحن إذاً أمام منافسة شديدة و معضلة كبرى.
لقد واجهت بريطانيا المشكلة نفسها وكذلك كندا والآن الدول الإسكندنافية والتي تميز نظامها بالكفاءة العالية، أما بريطانيا فحلت المشكلة بأن سمحت بالعمل الخاص للطبيب الحكومي، لكنها اشترطت أن يؤدى الطبيب حداً أدنى من ساعات العمل أو العمليات أو علاج عدد محدد من المرضى، ولكن الجانب السلبي هو طول قوائم الانتظار في القطاع الحكومي نتيجة لذلك، وقد سمحت كندا للطبيب أن يعالج مرضاه الخاصين فى المستشفى الذي يعمل به، لكن النتيجة هي طول قوائم الانتظار، إذ أن المستشفيات الحكومية مزدحمة أصلاً بالمرضى، أما بالنسبة للدول الاسكندنافية فقد سمحت للقطاع الخاص بإنشاء مبان متكاملة بالقرب من المستشفيات الحكومية حتى يتمكن الطبيب من العمل في المستشفيين لقربهما وسهولة التنقل بينهما، لكن هنا أيضاً ظهرت مشكلة انخفاض المردود للأطباء، نتيجة لتوجه نسبة كبيرة من المبالغ المحصلة للمستشفى الحكومي إذ أن المستشفيات الحكومية تتميز ب Overhead عال، وأدى ذلك لهجرة جانب من الأطباء الاسكندنافيين لخارج بلادهم، وأياً كان القرار النهائي فى هذا المجال فإن السماح بعمل الأطباء السعوديين الذين يعملون في جهات حكومية في القطاع الخاص سيؤدي لارتفاع مستوى الخدمة المقدمة في هذا القطاع، ما يؤدي لمنافسته القطاعات المماثلة في الدول الخليجية المجاورة، التي تفتقد لهذا الكم الجيد من الكفاءات الوطنية ويزيد من عدد المرضى المعالجين الذين ترفضهم مستشفيات الرعاية المتقدمة.
ومن ناحية أخرى، فإن الضغط الممارس من شركات التأمين في السعودية لخفض التكاليف عن طريق سياسة السعر العمومي Bulk Rate ودفع نسبة فقط من الفاتورة المقدمة من المستشفى الخاص على رغم وجود تصريح مسبق للعلاج من شركة التأمين عاملان مساعدان لتوجيه نظر مسؤولي المستشفيات الخاصة لوضع أهمية على ضغط النفقات، ما يؤدي لتقديم خدمة بأرخص الإمكانات والكوادر الطبية والأدوية، وهذا يؤثر سلباً في مستوى الخدمة المقدمة.
تدريب الكوادر الطبية
إن الجهة الوحيدة المناط بها التدريب الطبي بعد التخرج أو الابتعاث لخارج المملكة هي القطاع الحكومي، وهذا يدفع الأطباء حديثي التخرج لتجنب العمل في القطاع الخاص، ومن جهة أخرى فإن الطلب من القطاع الخاص بالمشاركة في تحمل تكاليف تدريب الأطباء السعوديين حديثي التخرج ليس فى مقدور الكثير من المستشفيات الخاصة، وهو أمر تتحكم فيه معايير الجدوى الاقتصادية، فالتدريب المتميز في دولة ككندا ذو كلفة عالية جداً، تجعل من المستشفى الخاص يحجم عن الابتعاث، لذا يستدعي الأمر أن تتحمل الحكومة تكاليف التدريب والابتعاث للقطاع الخاص، وأن تنشأ صندوقاً خاصاً تشارك فيه شركات التأمين والمستشفيات الخاصة لتغطية جزء من هذه التكاليف.
إن الطاقم الطبي السعودي الذي سينتج من ذلك سيرفع مستوى الخدمات الطبية المقدمة، ويسهم في دعم الاقتصاد الوطني وجلب استثمارات أعلى إلى هذا القطاع مع تنشيط السياحة الطبية، ففي الولايات المتحدة تتحمل الحكومة الفيدرالية كل تكاليف التدريب الطبي لخريجي كليات الطب حتى المعينين في القطاع الخاص كما أن مستشفيات القطاع الخاص هناك تتنافس على تعيين هؤلاء الأطباء، لكون المبلغ المدفوع للمستشفى الخاص لتدريب هؤلاء الأطباء أعلى من الراتب الذي يستلمه الطبيب في النهاية. ولعله من المناسب دمج المستشفيات الخاصة في برامج التدريب التي تديرها الهيئة السعودية للتخصصات الصحية، ويجب أيضاً النظر في الرواتب المنخفضة التي تعرضها المستشفيات أو العيادات الخاصة لحديثي التخرج من كليات الطب، ورفعها لتماثل المعروض من القطاع الحكومي إن لم يكن أعلى منه، نتيجة لطول ساعات العمل في القطاع الخاص. ونتيجة لتميز النظام الصحي ورغبة الكثير من مواطني الخليج العربي في العلاج في المملكة، فإن السياحة الطبية تمثل جانباً مهماً من روافد الاقتصاد الوطني، وحاولت مستشفيات حكومية سعودية استغلال هذه السياحة لدعم موازناتها عن طريق عقد اتفاقات ثنائية مع جهات حكومية خليجية لاستقبال مواطنين من تلك الدول، لكن نسبة الإشغال العالية في مستشفيات الرعاية المتقدمة في القطاع الحكومي منعت من تنفيذ تلك الإتفاقات.
السعر الأدنى لمنع سلوكيات سلبية
يتميز القطاع الخاص بكفاءة عالية في مصروفاته، لكن تلك الكفاءة قد تأتي بنتائج سلبية في بعض الأحيان، فمثلاً يتم أحياناً استخدام الأدوات الجراحية ذات الاستخدام الواحد لأكثر من مرة ضد توجيهات الشركة المصنعة ويلعب هنا عامل المنافسة في السوق وضغط شركات التأمين لخفض تكاليف العمليات دوراً في ذلك، وهذه السلوكيات السلبية التي قد تؤدي لانتشار أمراض معدية وخطيرة كالتهاب الكبد الوبائي لا يجب أن تواجه بإجراءات تأديبية فقط، وإنما يجب وضع حد أدنى لسعر الجراحة أو الخدمة الطبية لايمكن لشركة التأمين بأن تضغط للحصول على أقل منه.
كما أن أحد المعوقات في القطاع الخاص يتمثل في علاج مرضى الحالات الطارئة غير المؤمنين أو المرضى الذين لا يملكون قدرة مالية على الدفع الفوري، يجب وضع ضوابط تحفظ حقوق المريض وحقوق المستشفى الخاص ويمكن إنشاء صندوق تعاوني تأميني يماثل لما يسمى في الولايات المتحدة Medi-aid تشارك فيه كل شركات التأمين والضمان الاجتماعي والضمان الصحي والجمعيات الخيرية لتغطية تكاليف علاج هؤلاء المرضى.
من المهم جدًا إذا ما أريد للقطاع الخاص أن يقدم الرعاية الصحية المتقدمة أوالثالثة كعلاج السرطان أو إجراء الجراحات المعقدة أن يسمح له بصورة أقل بيروقراطية بجلب الكثير من العلاجات غير المسجلة لدى وزارة الصحة والمرخصة دولياً، نتيجة لعدم اهتمام الوكيل بتسجيلها لضعف جدواها الاقتصادية خصوصاً الأدوية الكيماوية المستخدمة في علاج السرطان، ويجب السماح بصرف الأدوية المخدرة التي تؤخذ عن طريق الفم التي يحتاجها مرضى السرطان أو مرضى العمليات المتقدمة بكثرة كالمورفين والكوديين مما يسهم في خفض الضغط على مستشفيات الرعاية المتقدمة الحكومية، ويجب عقد دورات مكثفة تحت رعاية الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للأطباء في القطاع الخاص حول طرق علاج الألم المزمن والطب التلطيفي، كي يتم وصف هذه الأدوية بصورة صحيحة.
قطاع التأمين الصحي السعودي
تستأثر شركة واحدة بجانب كبير من هذا القطاع الناشئ، مما يدفع لاحتكار ليس في مصلحة العميل أو العملية الاقتصادية وحسناً فعلت الحكومة بالترخيص لشركات أخرى لكن يجب وضع ضوابط لمراقبة أداء شركات التأمين في القطاع الصحي، ويجب وضع حد أدنى للأسعار يمنع شركات التأمين من ضغط الأسعار هبوطاً بما يؤثر في كفاءة الخدمة المقدمة للمريض. كما تبنت العديد من المستشفيات في السعودية أساليب جديدة في التحصيل، عن طريق شبكة الإنترنت، من خلال بنية تحتية مخصصة لهذا الغرض، تديرها شركه خاصة، فعن طريق هذه الشبكة يتم التحصيل وإرسال الفواتير وأخذ الموافقة على العلاج، ولعل أكبر مسهم في هذه الشركة هو أكبر شركة تأمين في المملكة، ما يعطي للعملية الاقتصادية جانباً احتكارياً غير محايد ليس في مصلحة السوق خصوصاً وأن الكثير من المستشفيات الخاصة مضطر للتعامل عن طريقها مع شركة التأمين، ولعله من الأفضل أن تناط كل أمور هذه الشبكة بمجلس الضمان الصحي، وهو جهة محايدة في خضم هذا التشابك في المصالح، ويمكن للأموال المحصلة من استخدام هذه الشبكة أن يستخدمها الضمان الصحي في خططه المستقبلية أو لرفد صندوق ضمان المرضى غير المؤمنين.
ومن المهم جداً مساعدة شركات التأمين في التقليل من خسائرها، نتيجة لتلاعب مرضى غير مؤمنين يستخدمون بطاقات التأمين الخاصة بغيرهم، ويجب كذلك منع ظاهرة التسوق من المرضى المؤمنين بالذهاب لأكثرمن طبيب في أكثر من مركز علاجي وفي فترات زمنية متقاربة لعلاج المرض نفسه، إن إقرار استعمال البطاقة الذكية SmartCard أو استعمال تعريف يعتمد على بيومترك داتا سيمنع هذه السلوكيات السلبية.
وفي المقابل يجب النظر بصورة جدية إلى الجهة المناط بها داخل شركات التأمين في إعطاء الموافقة على إجراء عملية جراحية أو عمل منظار على سبيل المثال، هذا سلوك متبع على مستوى شركات التأمين الأميركية التي يطلق عليها HMO وفيه جانب سلبي، فمثلاً قد ترفض شركة التأمين الموافقة على عمل أشعة مقطعية لمريض يشتكي من صداع مزمن، وقد يكون هذا المريض يعاني من ورم دماغي، ما يؤدي لتأخر العلاج، أو قد يرى طبيب القلب أثناء الجراحة وضع ثلاث دعامات في شرايين القلب لفتح شرايينه مع أن الشركة وافقت على وضع دعامة واحدة، تؤدي هذه الأمور إلى رفض شركة التأمين تغطية تكاليف العلاج و منطقياً لا يمكن أن يكون الحكم الذي يقرر الموافقة على دفع تكاليف العلاج أو عدمه طبيب يتلقى راتبه من شركة التأمين، فهذا يضع شكوكاً حول صدقيته، لذلك من الأفضل أن تتولى هذه المهمة جهة محايدة، لا تتبع شركات التأمين ولا المستشفيات الخاصة، بل مجلس الضمان الصحي، وأن توضع ضوابط تسمح للمريض بالاعتراض على قراراتها والحصول على رد خلال فترة وجيزة، يجب أن تحتوي هذه الجهة المحايدة على أطباء يتبعون مجلس الضمان الصحي، ولا يعملون في أي جهة أخرى خاصة أو حكومية.
* استشاري ورئيس قسم جراحة القولون والمستقيم في مستشفى الملك فيصل التخصصي ومركز الأبحاث.
معوقات الرعاية المتقدمة
إن ضغط شركات التأمين على القطاع الخاص للحصول على أسعار تسمى Bulk Rate يعد سلاحاً ذو حدين، فهي تقلل من تكاليف العلاج بالنسبة لشركة التأمين وتمنع المستشفى الخاص من طلب فحوصات أو وصف أدوية لاحاجة لها لكنها قد تؤدي أيضاً إلى ضغط النفقات على مستوى المستشفى الخاص باستعمال أطباء أقل مستوى وطاقم تمريضي أقل خبرة وصرف علاجات تسمى Generic وهي أرخص لكنها قد تكون أقل فعالية خاصة عند استعمال الأدوية ذات المجال العلاجي الضيق كأدوية الصرع والقلب.
وكثيراً ما تواجه المستشفيات الخاصة مشكلة عدم قبول شركات التأمين دفع كافة مبلغ الفاتورة المقدمة لعدة عوامل منها إدارية ومنها عدم قبول شركة التأمين لكمية الفحوصات أو حجم العلاج المقدم، وفي الولايات المتحدة يدفع Medicare وهو تأمين مجلس الضمان الإجتماعي الفيدرالي مبلغ 40 في المئة من مبلغ الفاتورة المقدمة مما يضطر الكثير من المرضى لشراء تأمين إضافي ليغطي بقية تكاليف العلاج وفي المملكة يدفع هذا الأمر بعض المستشفيات الخاصة لتضخيم الفواتير المالية المقدمة مما يزيد من حالة انعدام الثقة ما بين شركات التأمين والقطاع الطبي الخاص، ومن العدل القول أنه يجب تجنب سلبيات القطاع الصحي الأمريكي في هذا المجال ووضع جهة محايدة تتبع لمجلس الضمان الصحي لتقويم الفواتيرقبل دفعها. عند النظر لأنواع بوليصة التأمين المعروضة نجدها في الغالب عاجزة عن تغطية علاجات الرعاية المتقدمة أو الثالثة مثل علاج السرطان أو الجراحات المعقدة الأخرى، مما يعني أن القطاع الخاص لن يقدم خدمات من هذا النوع إلا في أضيق الحدود، وبالتالي لن يخفف التوجه للقطاع الخاص من الضغط على مستشفيات الرعاية المتقدمة الحكومية كمستشفى الملك فيصل التخصصي في الرياض وماشابهه من المستشفيات، ويجب هنا أن توضع شروط للتأمين من قبل مجلس الضمان الصحي تسمح للمريض في النهاية بالحصول على علاجات الرعاية المتقدمة مع رعاية مصالح شركات التأمين في هذا المجال. وفي النهاية فإن القطاع الصحي السعودي الحكومي والخاص مقبل على تحديات هامة لايمكن تجاوزها إلا بمراجعة لوائحه التنظيمية ورفد بنيته التحتية بالكادر الوطني المؤهل على أعلى المستويات كي يستمر في ريادته خاصة على مستوى الخليج العربي والشرق الأوسط وفي تنويع مصادر دخل المجتمع من خلال السياحة الطبية.
وزارة الصحة جهات حكومية أخرى قطاع خاص المجموع
المستشفيات 196 41 103 340
الأسرة 28500 9618 9456 48000
الأطباء 17448 7618 9534 34600
التمريض 36710 17813 13566 68089
الطب المساعد 18723 11322 9955 40000
التمريض الأطباء 2.1 2.3 1.4 2
الحجم النسبي 60 $ 20 $ 20 $ 100 $