بعد رسوم ترمب.. الصين توقف إبرام اتفاق بيع تيك توك مع أميركا    مدرب الهلال يعلن تحمل مسؤولية الخسارة    النصر يحسم ديربي الرياض بثلاثية في ملعب الهلال    أموريم: لست مجنوناً لأفكر في فوز مانشستر يونايتد بلقب الدوري الإنجليزي    تصرف غريب من دوران بعد ديربي الرياض    ضبط (3) يمنيين في عسير لتهريبهم (66) كيلوجرامًا من نبات القات المخدر    «سلمان للإغاثة» يوزّع سلالًا غذائية في عدة مناطق بلبنان    رئيس هيئة الأركان العامة يستقبل قائد القيادة المركزية الأمريكية    ثنائية رونالدو تقود النصر للفوز على الهلال في ديربي الرياض    التعاون يتفوق على الخلود والأخدود يغادر مراكز الهبوط    «سلمان للإغاثة» ينفذ العديد من المشاريع لمكافحة الألغام وحماية المدنيين حول العالم    القبض على 8 إثيوبيين في جازان لتهريبهم (144) كجم «قات»    "دايم السيف"... الإرث والثراء الخالد    دي بروين يعلن رحيله عن مانشستر سيتي بنهاية الموسم وفولفسبورج يغازله    محمد واحمد الشعيفاني يحتفلان بزفافهما بالقصيم    الأردن تدين قصف قوات الاحتلال الإسرائيلي لمدرسة تؤوي نازحين في غزة    إمام المسجد الحرام: الثبات على الطاعة بعد رمضان من علامات قبول العمل    إمام المسجد النبوي: الأعمال الصالحة لا تنقطع بانقضاء المواسم    بلدية رأس تنورة تختتم فعاليات عيد الفطر المبارك بحضور أكثر من 18 ألف زائر    جمعية «شريان» بجازان تعايد مرضى مستشفى الأمير بن ناصر    قطار الرياض يحسّن تجربة السياح داخل العاصمة    العماد والغاية    نهضة وازدهار    إقبال كبير على الجناح السعودي في معرض بولونيا الدولي للكتاب    رؤية متكاملة لتنظيم سوق العقار    مؤشرات الأسهم الأمريكية تغلق على تراجع    شكراً ملائكة الإنسانية    النوم أقل من سبع ساعات يوميًا يرفع من معدل الإصابة بالسمنة    بريد القراء    المَلّة والعريكة.. تزينان موائد عيد الطائف    ولي العهد والرئيس الإيراني يبحثان في اتصال هاتفي تطورات الأحداث في المنطقة    فرع هيئة الصحفيين بحفر الباطن يقيم حفل معايدة للإعلاميين والإعلاميات بالفرع    نجوم الفن العربي يتألقون في ليلة دايم السيف اليوم بجدة    السعودية تدين وتستنكر الغارات الإسرائيلية التي استهدفت 5 مناطق مختلفة في سوريا    المملكة تحقِّق أرقاماً تاريخية جديدة في قطاع السياحة    الملك وولي العهد يعزيان عضو المجلس الأعلى حاكم أم القيوين في وفاة والدته    مركز 911 يستقبل أكثر من 2.8 مليون مكالمة في مارس الماضي    نفاذ نظامي السجل التجاري والأسماء التجارية ابتداءً من اليوم    المملكة تستضيف "معرض التحول الصناعي 2025" في ديسمبر المقبل    المملكة تدين اقتحام وزير الأمن القومي الإسرائيلي للمسجد الأقصى    ودعنا رمضان.. وعيدكم مبارك    أكثر من 122 مليون قاصدٍ للحرمين الشريفين في شهر رمضان    العثور على رجل حي تحت الأنقاض بعد 5 أيام من زلزال ميانمار    الجيش اللبناني يغلق معبَرين غير شرعيَّين مع سوريا    الدول الثماني الأعضاء في مجموعة أوبك بلس يؤكدون التزامهم المشترك بدعم استقرار السوق البترولية    الأونكتاد: سوق الذكاء الاصطناعي يقترب من 5 تريليونات دولار    بلدية محافظة الأسياح تحتفي بعيد الفطر وتنشر البهجة بين الأهالي    الدفاع المدني: استمرار هطول الأمطار الرعدية على معظم مناطق المملكة حتى الاثنين المقبل    بلدية محافظة الشماسية تحتفل بعيد الفطر المبارك    أكثر من 30 فعالية في (٨) مواقع تنثر الفرح على سكان تبوك وزوارها    احتفالات مركز نعام بعيد الفطر المبارك 1446ه    وزارة الصحة الأمريكية تبدأ عمليات تسريح موظفيها وسط مخاوف بشأن الصحة العامة    ترحيب سعودي باتفاق طاجيكستان وقرغيزستان وأوزبكستان    طيفُ التوحدِ همٌ أُمَمِي    محافظ الطوال يؤدي صلاة عيد الفطر المبارك في جامع الوزارة ويستقبل المهنئين    باحثون روس يطورون طريقة لتشخيص التليف الكيسي من هواء الزفير    جمعية " كبار " الخيرية تعايد مرضى أنفاس الراحة    الأمير سعود بن نهار يستقبل المهنئين بعيد الفطر    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



500 ألف ريال أقصى تغطية.. وشمول زوج الموظفة الحكومي
«الرياض» تحصل على مواد اللائحة التنفيذية للضمان الصحي التعاوني
نشر في الرياض يوم 22 - 03 - 2014

حدد المجلس الصحي تاريخ نفاذ اللائحة التنفيذية للتأمين الصحي اواخر الشهر الهجري القادم، التي حددت فيها اقصى حد تغطية تأمينية في المملكة ب500 الف ريال، على كل وافد في المملكة وان لم يكن عاملاً، وعلى كل المواطنين العاملين في القطاع الخاص، فيما سمحت للموظفة السعودية الحاصلة على التأمين الصحي أن تشمل بها زوجها وإن كان موظفاً حكومياً، وشددت على أن تشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف، وعلاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، فيما منعت إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
التأمين الصحي على كل موظف في القطاع الخاص والمقيمين في المملكة
وبحسب اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني – حصلت «الرياض» على نسخة منها - فإنه يخضع للضمان الصحي الإلزامي كل العاملين من غير السعوديين في القطاع غير الحكومي، والمقيمين في المملكة من غير السعوديين والذين لا يعملون في القطاعين العام أو الخاص، ويستثنى من ذلك الأبناء لأم سعودية من زوج غير سعودي سواء كان الأبناء على كفالة الأب أو على كفالة الأم، كما تستثنى الزوجة غير السعودية المتزوجة من مواطن سعودي، وجميع السعوديين العاملين في الشركات والمؤسسات الخاصه وما في حكمها والمبرمة معهم عقود عمل بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه، وأفراد أسرهم.
لا يسقط التأمين عن العامل المتغيب حتى انتهاء العلاقة التعاقدية
وفصلت اللائحة التفاصيل بالنسبة للأسر، فإذا كان العامل ذكراً، يشمل التأمين الصحي زوجته (أو زوجاتة) وجميع أولاده دون سن الخامسة والعشرين سنة وبناته غير المتزوجات، أما إذا كانت العاملة متزوجة، فيشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي مستثنى من الخضوع للتأمين الصحي الالزامي أو كان يعمل بقطاع آخر لا يوفر له التأمين الصحي الالزامي، أو كان لايعمل، ويشمل التأمين الصحي الزوجة العاملة في هذة الحالة أيضاً وأبنائها الذكور حتى سن الخامسة والعشرين سنة والبنات غير المتزوجات.
ويُستثنى من الخضوع للضمان الصحي الإلزامي جميع العاملين غير السعوديين لدى أجهزة ومؤسسات حكومية وأفراد أسرهم ما عدا زوج المؤمن عليها، وذلك ما لم يكن منصوصاً في عقد العمل او بموجب لوائح تلك الأجهزة والمؤسسات الحكومية على توفير الخدمة الصحية للعامل غير السعودي ولأسرته.
يشمل الحمل والولادة وعلاج أطفال الإخصاب الصناعي
ولا يجوز لشركة التأمين رفض أي طلب للتأمين الصحي طالما كان هذا الطلب متوافقاً مع النظام ولائحته، وتلتزم شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة، وفي النهاية على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت مغادرة المؤمن لهم النهائية المملكة أو نقل الكفالة أو الوفاة، لاستبعادهم من الوثيقة.
وتصدر شركة التأمين شهادة إلى صاحب العمل (حامل الوثيقة) عند الطلب تُفيد بالتأمين على منسوبيه لتقديمها إلى الجهة المختصة بإصدار رخص الإقامة وتجديدها ويحدد المجلس محتوى الشهادة.
ويجوز لصاحب العمل أن يغير شركة التأمين المتعاقد معها لتوفير التغطية التأمينية، وأن يوجه خطاباً بذلك إلى الشركة قبل 30 يوم عمل على الأقل من تاريخ الإلغاء المطلوب ويوجه صوره منه إلى المجلس، ويحق لصاحب العمل استعادة جزء من القسط الذي يكون سدده لشركة التأمين ويُحسب الجزء المُعاد من القسط التأميني على أساس نسبي، كما يلتزم صاحب العمل بإعادة بطاقات التأمين إلى الشركة بحلول تاريخ الإلغاء، وإبرام وثيقة تأمين أخرى لتوفير التغطية التأمينية بحيث تبدأ من تاريخ اليوم التالي لإلغاء الوثيقة.
وعند انتقال شخص خاضع لهذا النظام للعمل لدى صاحب عمل آخر يلتزم صاحب العمل الجديد بالتأمين عليه من تاريخ انتقاله للعمل لديه، ويعتد بهذا الشأن بتاريخ عقد العمل بالنسبة للعاملين السعوديين وللمقيمين المكفولين من أم أو من زوجة سعودية، وبتاريخ نقل الكفالة بالنسبة للعاملين غير السعوديين الآخرين.
وتشمل منافع التغطية التأمينية الحمل والولادة لمن تم التعاقد معهم (بغض النظر عن صيغة عقد التوظيف) وذلك ضمن حدود المنفعة الموضحة في الوثيقة، وتشمل التغطية التأمينية علاج الأطفال المولودين عن طريق عمليات الاخصاب الاصطناعي أو المنشطات، ولا تغطي علاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الاصطناعي.
وتنحصر التغطية التأمينية للضمان الصحي الإلزامي داخل المملكة في الخدمات المقدمة التي توفرها شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة التي ترتبط معها شركة التأمين بعقود خدمات صحية وحسب شروط الوثيقة، أما علاج الحالات الطارئة فيمكن للمؤمن له الحصول عليها خارج شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة داخل المملكة.
ويلتزم صاحب العمل بإجراء التغطية التأمينية على المستفيد من تاريخ الوصول إلى المملكة وتسليمه بطاقة التأمين خلال مدة لا تتجاوز عشرة أيام عمل من تاريخ وصوله، وتنتهي التغطية التأمينية عند استنفاذ حد المنفعة الأقصى للوثيقة أو بوفاة المستفيد أو عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها أو عند مغادرة المستفيد للمملكة نهائياً أو عند انتقاله للعمل لدى صاحب عمل جديد، ولا يجوز إلغاء تغطية العامل غير السعودي المتغيّب عن العمل إلا بعد انتهاء علاقته مع صاحب العمل.
ويجب على شركة التأمين عند تحديد قيمة قسط التأمين الصحي الالتزام بأن تكون الأسعار متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، وألا يؤدي سعر الوثيقة إلى هبوط أو زيادة أسعار منتجات الشركة المعتمدة من المؤسسة، ويجب أن تكون قيمة الوثيقة مبررة فنياً وترتكز إلى أسس موضوعية، وألا تقل قيمتها بأي حال من الأحوال عن التكلفة الحقيقية للوثيقة وما ترتبه من نفقات علاجية معتادة أو محتملة، ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط كأساس لتحديد قيمة قسط وثيقة التأمين الصحي على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى، ويكون الحد الأقصى لمنفعة الوثيقة لكل مستفيد خمسمئة ألف ريال سعودي فقط.
ويُنشأ صندوق للضمان الصحي التعاوني يكون الهدف منه تغطية المصاريف التي تتجاوز التغطية التأمينية المحددة بموجب وثيقة التأمين، على أن تحدد تبعية هذا الصندوق وتوضع إجراءات وضوابط عمله بما فيها تمويل الصندوق وتحديد المستفيدين منه بالتنسيق فيما بين المجلس والمؤسسة.
وتلتزم شركة التأمين بإحاطة المجلس بالوثيقة أو الوثائق التي يمضي على إبرامها مدة تعادل أو تزيد على (ثلاثة أشهر) دون أن يأتي عليها مطالبة مالية، ويجوز رفض تأهيل أو رفض إعادة تأهيل شركة التأمين بموجب خطاب يبيّن أسباب هذا الرفض وذلك عند حصول المجلس على معلومات من المؤسسة بعدم كفاءة المديرين التنفيذيين للشركة، وعدم توفر المتطلبات المهنية الضرورية فيهم، او حصول المجلس على معلومات من المؤسسة تُشير إلى عدم قدرة الشركة على الحفاظ على مصالح المستفيدين على الوجه السليم أو عدم قدرتها على الوفاء بتعهداتها بصورة دائمة.
ومنعت اللائحة التنفيذية ان ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، فيما شددت انه لا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة، واكدت انه يُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية.
ويجب على شركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن لهم خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي بعد التحقق من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة.
ولا يتم اعتماد الوثيقة مباشرة في النظام الآلي للشبكة الوطنية للمجلس إذا كانت قيمة القسط غير مبررة من الناحية الفنية أو غير متوافقة مع معدلات أسعار سوق التأمين الصحي، حتى تقوم شركة التأمين ببيان المعايير والأسباب التي اقتضت احتساب مثل هذه القيمة، ويكون للمجلس قبول هذه المعايير والأسباب ويسمح بتمرير هذه الوثيقة عبر النظام الآلي للبرنامج او رفضها.
ويتم الاتفاق على الأسعار في العقد المبرم بين شركة التأمين ومقدم الخدمة، مع مراعاة الأسعار المقرة من قبل وزارة الصحة، ولا ترتبط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم، حيث تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن كافة المطالبات الطبية من تاريخ سريان الوثيقة وينبغي على الشركة إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
ويُلغى تأهيل شركة التأمين التي يثبت انها تعمّدت أو سمحت أو سهّلت أو ساهمت بشكل مباشر أو غير مباشر في إصدار وثيقة تأمين صحي لا يقابلها خدمات صحية حقيقية، ويصدر قرار إلغاء التأهيل من قبل رئيس المجلس مسبباً من الأمانة العامة ويجوز أن يتضمن القرار النص على مدة معينة تُمنع فيها الشركة من العمل في مجال التأمين الصحي.
ويعتمد المجلس مقدمي الخدمات الصحية (الحكومية / غير الحكومية) على أن يكون مقدم الخدمة في القطاع الخاص قد تم ترخيصه من وزارة الصحة، وأن يكون مقدم الخدمة مستوفياً الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية، وأن تتوفر في مقدم الخدمة ضوابط ومتطلبات التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتتضمن شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة مستويات الخدمات الصحية المتعددة بدءاً بالمستوى الأول (الرعاية الصحية الأولية)، وثم المستوى الثاني (المستشفيات العامة)، المستوى الثالث (المستشفيات التخصصية أو المرجعية)، ومراكز تقديم الخدمات الصحية الأخرى المكملة (مثل: مراكز جراحة اليوم الواحد، الصيدليات، مراكز العلاج الطبيعي، محلات النظارات).
ويحق للمجلس التأكد من تحقق الاشتراطات والمعايير الواجب توافرها لدى مقدمي الخدمات الصحية وفق معايير المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية ومعايير ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
وتغطي إجراءات المجلس المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية كحد أدنى بالمعايير الخاصة بغرف الكشف الطبي لمقدمي الخدمات المعتمدين، والتفتيش المنتظم على المستشفيات والعيادات والمستوصفات المعتمدة في مواقعها ودون إشعار مسبق من قبل موظفي المجلس أو من يعينهم من المؤهلين من خارج المجلس، وتقييم عقود الخدمات الصحية من حيث تعهدها بالمحافظة على ضوابط الجودة النوعية، ومتطلبات وضوابط التعاملات الالكترونية المقرة من المجلس.
ويلتزم مقدمو الخدمة المعتمدين من المجلس بالقيام كل ثلاث سنوات بتقديم تقرير للمجلس يوضح مدى التزامهم بمتطلبات الجودة النوعية الذي أقره المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية في المملكة، وفي حال إخلالهم بهذا الشرط فيحق للمجلس إلغاء الاعتماد.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.