«التأمين الصحي».. الفجوة تتسع بين عدد المستفيدين وقلة المستشفيات

«الوعي غائب» وجودة الخدمة تتوقف على «جهد الرقيب»!

المشاركون في الندوة
د. فهد بن حمود العنزي
عضو مجلس الشورى
د. عبدالله بن إبراهيم الشريف
أمين مجلس الضمان الصحي التعاوني
علي بن عبدالرحمن السبيهين
الرئيس التنفيذي لشركة التعاونية للتأمين
بندر بن إبراهيم المحرج
محامٍ ومستشار قانوني
تناولنا الأسبوع الماضي في "ندوة الرياض" التأمين المروري، ونستكمل هذا الأسبوع الحديث عن النوع الآخر وهو التأمين الصحي، من خلال مفهومه، ومستوياته، وآثاره الاقتصادية والاجتماعية، وتنظيماته، وإجراءاته الخاصة، إلى جانب المعوقات التي تواجه شركات التأمين ومقدمي الخدمة في المستشفيات.
وأكد المشاركون في الندوة على اتساع الفجوة بين عدد المستفيدين ومحدودية المستشفيات التي تقدم الخدمة حالياً، مما يتطلب ضرورة دعم مشروعات بناء المستشفيات والمراكز الطبية المتخصصة، وتقديم التسهيلات المالية أمام المستثمرين لسد هذه الفجوة، مشيرين إلى اضطرار "الشركات" لمواجهة تزايد عمليات الاحتيال من بعض المستفيدين في رفع الأسعار وتغطية نسبة المخاطرة.
وتفتقر "صناعة التأمين" في المملكة إلى عناصر البنية الأساسية لهذه الصناعة، إلى جانب تعدد جهات الإشراف على "الشركات"، ومشاكل تحصيل الأقساط، والربط الإليكتروني بين جميع الأطراف.
وتعد قضايا التحايل من المشاكل التي أثرت بشكل كبير على ميزانيات شركات التأمين، وبالتالي على مستوى خدماتها والتزاماتها المالية، حيث تحول الاحتيال من المخالفة إلى جريمة التزوير وانتحال شخصية أصحاب الوثائق، ولذا لا نزال بحاجة إلى تنمية "الوعي التأميني" أمام جميع المستفيدين، إلى جانب تطوير قدرات العاملين في المستشفيات لكشف هذا التحايل، والتأكيد على المستفيدين في عدم البحث عن الوثائق بسعر أقل دون التأكد من مصدرها.
وعلى الرغم من هذه السلبيات والمعوقات التي تواجه صناعة التأمين الصحي في المملكة، إلاّ أنها استطاعت أن تخفف العبء عن المستشفيات الحكومية، وتتيح فرصاً أوسع للتوظيف، و"تدوير المال" في داخل المملكة.
التأمين الصحي ومستوياته
في البداية يشير "د. العنزي" إلى أن التأمين الصحي هو خدمة تقديم العلاج للمستفيد (مواطن، مقيم)، وفق نظام تتحمل فيه الشركات أو المؤسسات أو الأفراد التكاليف المالية لعلاج المؤمن لهم، من خلال الاشتراك مع شركة تأمين تقدم الخدمة، وتمنح الوثيقة الخاصة بالعلاج، وفق شروط محددة، مؤكداً على أن نظام التأمين الصحي في المملكة لا يختلف عن نظام التأمين أو الضمان الصحي المعمول به في الدول الأخرى، بينما يرى "د. الشريف" أن مفهوم التأمين الصحي تطور بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية ليتحول من مفهوم التأمين الصحي إلى الرعاية الصحية الشاملة (الرعاية الأولية، الرعاية الثانوية، الرعاية التخصصية)، حيث يتم توفير الرعاية للكثير من الحالات المرضية بغض النظر عن موقفها بالنسبة للمنظور التأميني البحت، أما "السبيهين" فيرى أن التأمين الصحي هو"نظام يتم من خلاله جمع جزء من المال من المستفيدين في صورة أقساط سنوية تدفع مقابل توفير الرعاية الصحية لهم عن طريق مقدمي خدمة صحية معتمدين خلال سنة من التعاقد"، مشيراً إلى أن إدارة محفظة التأمين وعملية التسعير تتأثر بعدة عوامل أهمها حجم التغطية التأمينية، والحدود المالية للتغطية، وفئات مقدمي الخدمة، وعدد المستفيدين، ونوع برامج التأمين الصحي المطلوبة.
ويعلق "د.الشريف" من أنه رغم اختلاف المسميات بين التأمين الصحي والضمان الصحي، إلا أن الجوهر العام لكليهما ليس فيه اختلاف، حيث إن منظومة الممارسة واحدة، وكذلك القواعد التي يتم العمل بها أيضاً، موضحاً أن عناصر التأمين الصحي، تشمل: المستفيد من الخدمة، مقدم الخدمة، الجهة التي تدفع بموجب النظام رسوم الخدمات، والجهة المسؤولة من الحكومة في تطبيق النظام وهي مجلس التأمين الصحي ومؤسسة النقد العربي السعودي.
وقال إن المنافع التي تشملها وثيقة الضمان الصحي، هي:المنافع الصحية، وتشمل: جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، وفقاً لجدول الوثيقة، إلى جانب جميع مصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد والولادة، ومعالجة أمراض الأسنان واللّثة، كذلك الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، والجانب الآخر هي مصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصلي.
وأضاف: إن الجهات المستفيدة من الضمان الصحي هم جميع العاملين في القطاع الخاص سواء كانوا سعوديين أو أجانب، حيث بدأنا بالشركات الكبيرة، ثم المتوسطة، وذلك بالأجانب ثم بالتفعيل للسعوديين العاملين، وبقيت حالياً فئة واحدة وهم العاملون بالكفالات الفردية، وتم إرجاء التطبيق إلى وقت آخر.
ويشير "د.العنزي" إلى أن التأمين يركز على عناصر معينة سواء كانوا سعوديين أو أجانب وينظم العلاقة بين أطراف هذه الصناعة.. فالشركة التأمينية مسؤوليتها ودورها هو دفع تكاليف الخدمة الصحية للمؤمن لهم وفق ضوابط ولائحة محددة ومعدة، ورب العمل بموجب نظام العمل الجديد ملزم بأن يؤمن على العاملين لديه بما يتوافق مع نظام الضمان الصحي التعاوني، ومقدم الخدمة يتفاوض مع شركة التأمين لتقديم وتوفير خدمة معينة وفق أسعار معينة.
الآثار الاقتصادية للتأمين الصحي
ويشير "المحرج" إلى أن الضمان الصحي له فوائد كبيرة، منها: توفير العلاج لمنسوبي الشركات والمؤسسات بموجب نظام التأمين، وهذا النظام استحدث لوجود مشكلة تتمثّل في عدم قدرة العامل أو الموظف على توفير قيمة العلاج ربما لقلة الدخل والراتب، وصعوبة ذلك المبلغ وتلك التكلفة، مشيراً إلى أن التأمين وفر للعامل والموظف الراحة النفسية صحياً".
ويرى "السبيهين" أن التأمين الصحي حقق جملة من الآثار الاقتصادية، أهمها: توفير رعاية صحية متميزة لجميع أفراد المجتمع من المواطنين والمقيمين، وتخفيف العبء عن المستشفيات الحكومية، وإتاحة قناة تمويل للقطاع الصحي، كما أن الاشتراكات المتحصلة من الضمان الصحي سوف تتيح ميزانيات ضخمة يمكن استغلالها للاستثمار في المجالات الصحية، إلى جانب ترسيخ روح التعاون والتكافل بين فئات المجتمع، والمساهمة في زيادة تنظيم سوق التأمين السعودي، وإتاحة فرص وظيفية جديدة في المجتمع.
بلغ عدد المستفيدين من خدمة التأمين الصحي أكثر من 7 ملايين
وقال إن التأمين الصحي في السنوات السابقة كان متواضعاً مقارنة بالممتلكات وحجم التأمين، والآن أكبر وأسرع حيث يتوقع ان يرتفع إلى 20% مستقبلاً وهو مرهون بتطبيق نظام التأمين الصحي، وعدم وجود آلية ونظام واضح فيما يتعلق بالتأمين في ذلك الوقت كان يعتبر أحد المعوقات وإحدى الاشكاليات في التطبيق لنظام التأمين الصحي في المملكة.
البنية الصحية
وحول مدى قدرة البنية الصحية الحالية على تغطية المستفيدين من التأمين الصحي، اوضح "د.العنزي" أن الطلب على الخدمات الصحية زاد، وهذا ملاحظ في كل مكان، فالمستشفيات في القطاع الخاص مزدحمة وتحتاج إلى أوقات طويلة في الانتظار، والسوق الصحي مازال يستوعب المشروعات الصحية، لكن هناك فجوة مازالت بين الطلب والعرض، وهناك توسع في هذه الفجوة، وكنت أتمنى إيجاد شركة استثمار صحي قوية مالياً، وشركة مساهمة يشارك فيها مواطنون في تمويلها والمساهمة فيها، وذلك حتى يتم تقديم خدمات صحية بشكل واسع وكبير وتساعد أيضاً في تطوير خدمات التأمين.
وقال "د.الشريف" إن الطلب على الخدمة يزيد نظراً للزيادة في عدد السكان، كما أن نسبة الخصوبة لدينا في المجتمع مرتفعة جداً، وكل هذه تصب في تحسن البيئة العامة في المجتمع ويزيد الطلب على الخدمة، وهو ما يدعو أن يكون هناك محفز للاستثمار في المجال الصحي التأميني، حيث يتطلب رأسمال كبير جداً ونسبة مخاطرة عالية، هذا فيما يخص التكلفة الأساسية والأصولية الرأسمالية غير رفع كفاءة الشركة لأن فيها مبان وأصول.
ويعلق "المحرج" من ضرورة وجود جهة لمراقبة القطاعات الصحية من ناحية الجودة التي تقدم للمستفيدين، وأيضاً جهة لاستقبال الشكاوى، وكذلك رسم سياسات التأمين الصحي وتقديم العلاج المتميز للمستفيد.
ويعقب "د.الشريف" من أن هناك نظام مراقبة للشركات، وهذا النظام قبل ان يصدر كانت الخدمة ليست بهذا المستوى، والآن الشركات التأمينية ال 25 تخضع لهذا النظام فتلتزم في تقديم خدماتها بشكل صحيح، وهذه الشركات هي كلها شركات وطنية ملتزمة بواجبها، ومجرد وجود مثل هذا النظام أنا اعتبره شيئاً ايجابياً، وتبقى مسألة قياس ايجابية هذا النظام من خلال تطبيقه، ومتابعة المخالفات والشكاوى والتعامل معها في حينه.
آلية التعامل
ويثير "المحرج" نقطة تتعلق بإلغاء مقدم الخدمة التأمين، وآلية التعامل مع المؤمن له، حيث نصت إحدى المواد في نظام التأمين الصحي من أنه يجوز لمقدم الخدمة إلغاء تقديم الخدمات الصحية مع شركة التأمين، ولم يجد النظام نصاً يكفل للمؤمن له تغطية هذا الفارق الزمني ولا أقصد التعويض ولا الاستعداد، لكن ان تعالج هذه القضية، وورد أيضاً في المادة (92) نفس المفهوم من أنه يجوز للتأمين إلغاء العقد.
ويجيب "د.العنزي"على هذه النقطة من ان المؤمن له الذي يحتاج هذه الخدمة يمكن ان يطلبها من أي مقدم حتى نطاق خارج الشبكة المتعاقدة مع شركة التأمين ويعوض مقدم الخدمة عن هذه التكلفة، وفيما يخص العلاقة بين شركة التأمين ومقدم الخدمة أوضح "د.الشريف" من أن حس المنفعة المشتركة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة بدأ يرتقي نحو الأفضل، فغالباً الإلغاء يكون بسبب الأسعار، مشيراً إلى مع الوقت الآن قل من يأتي ويشتكي، وبدأ الآن السوق التأميني يصحح نفسه بنفسه.
ويشير"السبيهين" إلى أننا في نظام اقتصاد حر، فلا يفترض ان تكون شركة التأمين ملزمة بالتعاقد مع الجميع ولا مقدم الخدمة الصحية أيضاً ملزم بالتعاقد مع جميع شركات التأمين، لأنه كلما زادت الشبكة زاد السعر، وهذا طبعاً يخلق جواً من المنافسة سواء في الخدمة أو في الأسعار ويخلق روحاً من التعاون، ومصلحة مشتركة بين الطرفين.
ويعقب "د.العنزي" من أنه قد تكون هناك اشكالية إذا مقدم خدمات من القطاع الخاص في منطقة نائية، وهو مقدم الخدمات الوحيد وألغى التعاقد مع شركة التأمين عندئذ تكون المشكلة، بينما في المدن الكبيرة توجد خيارات كثيرة، وفي السابق لم تكن هناك معايير معينة مثل الآن، ومؤسسة النقد العربي السعودي نظمت الآلية، ومقدم الخدمة يحتاج إلى مبالغ بالأقساط، موضحاً أنه في بداية التأمين عانت بعض شركات التأمين من بعض السماسرة الذين بدأوا يشتغلون بطريقة غير صحيحة، ومن ذلك بيع وثائق وهمية، لكن هؤلاء اتخذت ضدهم إجراءات صارمة وهي تقريباً محدودة.
مداخلة
دور القطاع الخاص في منظومة الضمان الصحي التعاوني
ناصر بن سلطان السبيعي
* تفعيل دور القطاع الصحي الخاص واعتباره بوابة الخدمات الصحية وشريكاً أساسياً في مجال تقديم الخدمات الصحية.
* ساهم في مواجهة ارتفاع معدلات طلب الخدمات الصحية مع دخول أكثر من ستة ملايين مستفيد جديد بالمملكة.
* المساهمة في رفع مستوى الاستثمار الوطني من خلال قيام منشآت صحية جديدة وزيادة الاستثمارات في المنشآت القائمة والتي من شأنها رفع كفاءة الاقتصاد الوطني وتوسيع دائرة الاستثمارات الوطنية وبالتالي دفع حركة التنمية الاقتصادية.
* خلق جو من المنافسة بين مقدمي الخدمات الطبية حيث يمكن للمستفيد اختيار جهة العلاج.
* المحافظة على جودة الخدمات الصحية وتحسين مستوى الجودة النوعية للمنشآت الصحية.
* دخول القطاع الصحي الخاص في تقديم خدمات نوعية جديدة غير مقدمة لديه من قبل مثل مراكز علاج الأورام ومراكز الأشعة التشخيصية ومراكز جراحات العمود الفقري وجراحات المخ.
* يساعد تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني أصحاب العمل في المحافظة على أيام العمل للموظفين لديهم وانتظام العمل وزيادة التنافسية وتقليل معدلات الفاقد.
إن تطبيق معايير أداء الخدمات الطبية المطلوبة للمستفيدين من نظام الضمان الصحي التعاوني يتطلب العديد من القواعد التي يجب تطبيقها من خلال تدعيم البنية الأساسية الصحية وبناء نظام طبي إلكتروني حديث مما يؤدي إلى رفع تكلفة الخدمات المقدمة وهي كالتالي:
- المجال الطبي:
* استقطاب الكفاءات الطبية والكوادر التمريضية المؤهلة علمياً وعملياً.
* الاهتمام ببرامج التعليم الطبي المستمر للكوادر الطبية.
- النظم المالية والمحاسبية:
* وجود نظام آلي للفوترة وإصدار المطالبات الطبية لمرضى التأمين الطبي.
* تطبيق نظام المطالبات الإلكترونية الموحدة (electronic claims).
- المجال الإداري:
* بناء شبكة معلومات طبية إلكترونية حديثة (hospital information system).
* تطبيق نظام مخاطبة شركات التأمين الطبي إلكترونياً للحصول على الموافقات الطبية.
البنية التحتية:
* تحديث المنشآت الصحية القائمة وتزويدها بأحدث التقنيات الطبية من خلال زيادة الاستثمارات مما ينشأ عنه زيادة التكلفة الرأسمالية للمنشأة.
* توفير أفضل المواد والمستلزمات الطبية التي تساعد الكوادر الطبية على أداء مهامهم.
الجدير بالذكر أن هناك بعض الاقتراحات الجديرة بالاطلاع والدراسة وهي:
* إيجاد آلية لحل الخلافات والمنازعات التي قد تنشأ بين مقدمي الخدمات الطبية ، وشركات التأمين الطبية.
* محاولة تطبيق معايير رقابية على نوعية الخدمات المقدمة ليست قائمة على مستوى التنافس السعري فقط ولكن على أداء خدمات طبية مقدمة على أسس طبية عالمية مقبولة.
* تدعيم الدراسات في المجال الصحي والإداري لتخفيض النفقات وتحسين الموارد ورفع الكفاءة.
* إلزام المنشآت الصحية بالالتزام بالمطالبة بالمصاريف الفعلية المُنفقة مقابل خدمات ومواد وأجهزة، غير مستثناة من تطبيق نظام الاستقطاع وحسب الأسعار المتعاقد عليها بين مقدمي الخدمة وشركات التأمين الطبي.
* المشاركة الإعلامية في توعية المجتمع بالتأمين الطبي ومفهومه وأهدافه وخصائصه وإيجابياته ونشر ثقافة التأمين الطبي التعاوني ومشروعيته.
مستشفيات المواساة
عضو مجلس الضمان الصحي - ممثل القطاع الصحي الخاص
الاحتيال على التأمين جريمة!
يرى الأستاذ بندر المحرج أن مصدر الاحتيال في التأمين الصحي يعود بالدرجة الأولى إلى ثقافة بعض أفراد المجتمع حول مشروعية التأمين، رغم فوائده الكبيرة للأفراد والمؤسسات، والارتقاء بمستوى الخدمات الصحية في المجتمع.
وقال لا يزال البعض للأسف يحل لنفسه التحايل على أنظمة التأمين مما يكبد هذه الشركات التي وجدت لخدمته خسائر كبيرة، وهو ما يعني أن شركات التأمين أمام مهمتين، الأولى ضرورة توعية أفراد المجتمع من خطورة التحايل على النظام وربطها بالأحكام الدينية لدى البعض، والثاني الانتقال إلى العقوبة ضد المحتالين الذين تحولوا من المخالفة إلى ارتكاب جرم التزوير للوثيقة، أو انتحال شخصية صاحب الوثيقة للحصول على العلاج، وهو ما يعاقب عليه الشرع والنظام معاً، مشيراً إلى أن الإشكالية ليست في عملية الاحتيال ذاتها، إنما ما ينبني على عملية الاحتيال من جريمة قد تصل إلى الوفاة.
أبرز ملامح الجوانب التنظيمية والتشريعية للتأمين الصحي
صدور نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية والوثيقة الموحدة:
صدر نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي بموجب المرسوم الملكي رقم م/10 بتاريخ 1/5/1420ه المواق 11/8/1999م، والذي يقضي في مادته الأولى بتوفير الرعاية الصحية وتنظيمها لجميع المقيمين غير السعوديين في المملكة ويجوز تطبيقه على المواطنين. كما صدرت اللائحة التنفيذية للنظام بقرار معالي وزير الصحة رقم 23/620/ض وتاريخ 27/3/1427ه الموافق 8/6/2002م وقد تضمنت اللائحة قواعد التطبيق إضافة إلى الوثيقة الموحدة للضمان الصحي.
بدء تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني الإلزامي على المقيمين:
بدأ العمل بنظام الضمان الصحي التعاوني اعتباراً من يوم السبت 19/3/1428ه الموافق 7/4/2007م وبالتطبيق على غير السعوديين العاملين لدى شركات ومؤسسات داخل المملكة. وقد تم إجراء تطبيق تدريجي لهذا النظام، حيث بدأ بالشركات التي يعمل بها أكثر من 500 عامل أجنبي، ثم بدأت المرحلة الثانية في العام 2008م بالشركات التي يعمل بها ما يتراوح ما بين 100 - 500 عامل أجنبي ثم أصبح التطبيق شاملاً لجميع العمالة الأجنبية بالمملكة.
إلزامية التأمين الصحي على السعوديين العاملين في القطاع الخاص:
أعلن مجلس الضمان الصحي التعاوني خلال عام 2009م عن بدء تطبيق الضمان الصحي التعاوني على جميع السعوديين وأفراد أسرهم العاملين في الشركات والمؤسسات بالقطاع الخاص حسب وثيقة الضمان الصحي التعاوني. وذلك استكمالاً لمراحل التطبيق التي تشمل جميع العاملين في هذه الشركات والمؤسسات وأفراد أسرهم كما أكد المجلس من خلال تعميم أصدره بهذا الخصوص على أصحاب الشركات والمؤسسات بالقطاع الخاص الالتزام بتطبيق الضمان الصحي التعاوني الإلزامي على السعوديين العاملين في القطاع الخاص وأفراد أسرهم وذلك بالتعاقد مع شركات التأمين المؤهلة من قبل المجلس لتغطية منسوبيهم بالضمان الصحي التعاوني.
تعديل اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني والوثيقة الموحدة:
صدرت اللائحة التنفيذية (المعدلة) لنظام الضمان الصحي التعاوني بموجب القرار الوزاري رقم (1/30/6131/ض) وتاريخ 8/6/1430ه وبدأ تطبيقها اعتباراً من تاريخ 4/8/1430ه الموافق 26/7/2009م على أكثر من 7 ملايين مؤمن لهم و1597 مقدم خدمة صحية و25 شركة تأمين.
وقد تضمنت اللائحة المعدلة تغيير بعض المصطلحات إضافة إلى إجراء تطوير لأحكام الإصدار وأسعار وثائق التأمين كما أضافت اللائحة توسعاً في صلاحيات المجلس الإشرافية والرقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين إضافة إلى تعديلات مهمة على وثيقة التأمين الصحي.
وتأتي هذه الخطوة ضمن إجراءات تطوير وتحسين الأطر التشريعية والرقابية المنظمة لقطاع سوق التأمين الصحي.
«صناعة التأمين» تفتقر لعناصر البنية الأساسية وتعاني
من تعدد جهات الإشراف على «الشركات» ومشاكل تحصيل الأقساط
معوقات مشغلي خدمة التأمين
ويرى «السبيهين» أن المعوقات التي يواجهها مشغلو خدمة التأمين الصحي في المملكة تتمثل في:
- تعدد جهات الإشراف على شركات التأمين الصحي، حيث كما لاحظنا وجود نظامين لتأهيل شركات التأمين وجهتين للإشراف وهذا التعدد للتنظيم والإشراف ربما يعرقل أداء شركات التأمين في بعض الظروف لكن التعاون بين جهات الإشراف ربما يساهم في الحد من السلبيات الناتجة عن ذلك.
- الافتقار لمعظم عناصر البنية الأساسية داخل سوق التأمين الصحي هي من أهم العوائق التي تواجهها شركات التأمين الطبي في السعودية وهذه العناصر تشمل وضع معايير موحدة للصناعة وتطبيق نظام تميز دولي يخلق لغة مشتركة لدى جميع المتعاملين في هذا القطاع، وتطوير وتطبيق نظام دفع آلي متقدم يخفض التكلفة المالية والإدارية في إدارة عمليات التأمين.
- وجود مشاكل في الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الطبية وجهات الإشراف وإدارات الجوازات مما يعرقل سرعة تداول البيانات والمعلومات والتقارير، مع عدم تعميم استخدام نظام وصيل للربط الإلكتروني لدى جميع شركات التأمين ومقدمي الخدمة.
- مشاكل في تحصيل أقساط التأمين، وهي تعد من مشاكل التطبيق التي تواجهها شركات التأمين حالياً مع كبار العملاء ولا شك أن عدم توفر السيولة اللازمة يؤثر على قدرة شركات التأمين للوفاء بالتزاماتها تجاه مقدمي الخدمة الصحية.
- ارتفاع معدل الخسارة في التأمين الصحي، بسبب اتساع نطاق التغطية التأمينية مقارنة بالأسعار المطروحة، وزيادة المطالبات بمعدلات كبيرة (التعاونية تقوم بتسوية ما يتراوح ما بين 4 - 6 ملايين مطالبة تأمين طبي سنوياً)، وانتشار ظاهرة الغش والاحتيال بمشاركة بعض المستفيدين وبعض مقدمي الخدمة الصحية.
- مدة سريان مفعول الإقامة لا تتناسب مع مدة التأمين، فالآلية المطبقة حالياً هي ربط التأمين بنظام الجوازات تعتبر فعّالة لإلزام المشمولين بالتأمين بالحصول على وثيقة الضمان الصحي، لكن يعيبها أن مدة الإقامة على سبيل المثال تكون سنتين أو أكثر بينما مدة وثيقة التأمين سنة واحدة، الأمر الذي يعني أنه في حالة عدم تجديد وثيقة التأمين سيظل المؤمن له بدون تأمين لحين موعد تجديد الإقامة مرة أخرى.
- تلاعب بعض شركات التأمين بالأسعار وإصدار وثائق وهمية، وقد طور مجلس الضمان الصحي آليات رقابية للحد من هذه الظاهرة بعد أن قام المجلس بمعاقبة المخالفين من شركات التأمين.
المعاناة من الجمهور
ويشير «د.الشريف والسبيهين» إلى الإشكالات التي تعاني منها شركات التأمين ومقدمي الخدمة مع الجمهور، وتتمثل فيما يلي:
- عدم فهم شروط التأمين وانعكاس ذلك على الحق في الخدمة، تتضمن وثيقة التأمين التي يحصل عليها العميل عند إجراء التأمين عدداً من الاستثناءات التي ترتبط بحالات مرضية محددة، وفي كثير من الحالات يدخل المستفيد في خصومة مع شركة التأمين أو مقدم الخدمة ويصر على حقه في العلاج مما يؤدي إلى الكثير من المنازعات والشكاوى بين الطرفين.
- الغش وارتفاع عدد المطالبات الاحتيالية، بعض حملة الوثائق يسعى بكافة الوسائل غير المشروعة للاستفادة من وثيقة التأمين ويستخدم الكثير من طرق الاحتيال للحصول على العلاج وفي بعض الأحيان يستميت في الدفاع عنها رغم يقينه بعدم أحقيته. وهذا الوضع دفع شركات التأمين للتشدد في تدقيق ومراجعة المطالبات التي ترد إليها من المستشفيات مما يؤدي إلى شكوى مقدمي الخدمة من تأخير صرف مستحقاتها.
- البحث عن الوثائق بسعر أقل دون التأكد من مصدر الوثيقة، في كثير من الحالات يحرص بعض العملاء على شراء وثائق التأمين بسعر أرخص وبغض النظر عن تأهيل الشركة التي تقوم بإصدار الوثائق.
- التوسيع المستمر في حدود التغطية وعدم فرض ما يقابلها من أسعار، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل الخسارة في التأمين الصحي وانعكاس ذلك على مستوى الخدمة المقدمة للعملاء.
- عدم التزام الكثير من مقدمي الخدمة بتطبيق معايير موحدة للخدمات الصحية وعدم تطبيق نظام وصيل للربط الإلكتروني لدى جميع مقدمي الخدمة الصحية مما ينعكس سلباً على مستوى الخدمة بشكل عام.
- ضعف القدرة الاستيعابية للقطاع الصحي الخاص، حيث تبين أن معظم مقدمي الخدمة الصحية غير مهيئين لاستيعاب الطلب الكبير الذي نتج عن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني مما أحدث ارتباكاً كبيراً لديها وأثر ذلك على جودة الخدمة المقدمة بسبب الضغط الكبير على تلك الخدمة وزيادة معاناة المراجعين.
- ضعف التدريب لدى الكوادر الصحية بالمستشفيات، حيث أظهرت التجربة عدم قدرة الكوادر الصحية في بعض المستشفيات على إدارة عملية التأمين الصحي بالكفاءة المطلوبة الأمر الذي ترتب عنه بعض المشاكل مع المراجعين وعدم تقديم الخدمة الصحية بالمستوى المتوقع.
إجراءات الخدمة في المستشفيات
وأوضح «د. الشريف» أن حدود المنفعة في وثيقة التأمين فصلت الأسعار بأن سعر الغرفة لا يزيد عن كذا، وأن يكون العلاج كذا، فالمنافع محددة سلفاً سواء من ناحية كشف الطبيب وعدد الأفراد في الغرفة الواحدة، وعدد المرافقين مثلاً، أو علاج الأسنان، وعلاج الحالات النفسية الحادة، مؤكداً على أن هذه الخدمات يجب أن تقنن حماية لمن يدفع تكاليف التأمين من الطرفين.
ويرى «د. العنزي» أن العلاقة بين مقدم الخدمة والشركة بلا شك جيدة، لكن هناك إشكالية هي أن النظام يلزم صاحب العمل بالتأمين على موظفيه وعماله ولا توجد مستوصفات تقدم الخدمة الجيدة، فيكون في مثل هذه الحالة مجبوراً للذهاب إلى المستشفيات الحكومية للبحث عن العلاج الجيد، وهنا لا بد من تقديم خدمات الضمان الصحي على الأقل لهذه الفئات ومن ثم ننهض بخدمات التأمين.
عقوبة التشهير!
ويطرح «المحرج» سؤالاً أنه في أي نظام يكون هناك انحراف عن جوانب التطبيق، فهل من ضمن العقوبات التي أقرت على مثل هذه الشركات المنحرفة عن التطبيق التشهير كعقوبة تبعية؟
ويجيب «د.الشريف» بالنسبة للتشهير فهو حماية لحقوق المواطنين وليس الهدف العقوبة، وإذا وجد تجاوز في التقديم نخاطب مؤسسة النقد، وهذه التجاوزات لا تعدو كونها تجاوزات أفراد، وقد استفدنا منها كدرس، والسوق ناشئ بالنسبة لعقوبات التشهير فهي كما ذكرت الهدف منها حماية حقوق المواطنين في الخدمة المقدمة له، وكجهة رقابية هدفنا منصب على المنتفع الأول.
التحايل على التأمين
ويرى «د.العنزي» أن هناك حقا للشخص في الحصول على الخدمة، إلا أن الاحتيال يحدث في بعض المعاملات، وقد بلغ هذا الأمر مدى بعيداً، والأساليب كثيرة وملتوية، بينما يشير «د.الشريف» إلى أن هذه طبيعة البشر في كل دول العالم حتى في أوروبا وفي دول متقدمة، وقد اضطرت لوضع صور على البطاقات لتفادي الاحتيال، ويضاف إلى ذلك حداثة صناعة التأمين في المملكة، وقلة عدد المختصين في هذه الصناعة على مستوى المملكة ككل من جميع النواحي وليس في التأمين، أيضاً التحايل قد يكون بسبب غياب المعلومة، مشيراً إلى أن الإجراءات التي تتبعها أمانة مجلس الضمان الصحي حيال هذه القضية تتم وفق ثلاث قنوات لمتابعة هذه المشاكل، وهي لجنة دورية مسؤوليتها التفتيش على شركات التأمين وفق ضوابط معينة وخطة مجدولة في كافة أنحاء المملكة، وأيضاً هناك لجنة لتفتيش الشركات وتتناولها من النواحي المالية وهي مشتركة بين مؤسسة النقد وكذلك النواحي الطبية الفنية من قبل أمانة المجلس، واللجنة الثالثة هي لجنة استقبال الشكاوى والمقترحات والتي تأتي إما مكتوبة بالفاكس أو بالتلفون أو بالزيارة الشخصية، والآن لدينا التلفون الموحد لخدمة العملاء، مشيراً إلى أن كل مكالمة تعطى رقماً معيناً.
مستقبل صناعة التأمين
ويرى «د. العنزي» أن مستقبل صناعة التأمين في المملكة واعدة وتعتبر هي الصناعة الأكثر نمواً، وصناعة التأمين مرتبطة بكثير من العوامل منها مدى قدرة القطاع الصحي في استيعاب أعداد مؤمنة عليها، أيضاً مدى مواكبة وجود أنظمة جديدة ومنتجات صحية وتأمينية جديدة، والذي نأمل فيه هو أن يكون كل مواطن مؤمناً عليه صحياً، فمستقبل صناعة التأمين سيزدهر متى ما هيئت لها هذه العوامل سواء العوامل التشريعية أو العوامل الاقتصادية وأيضاً وجود قطاع مهم جداً يمكن خدمته حتى عن طريق القطاعات الحكومية وعن طريق فوترة خدماتها بالمقابل حتى تستطيع أن تستفيد من هذا القطاع الواعد إن شاء الله.. ويشير «السبيهين» إلى أن الصناعة نفسها إلى الآن لم تتطور، فلا توجد في الوقت الحالي جمعية أو كيان يربط شركات التأمين ككيان قانوني يتم تمويله بحيث يقوم بالتوعية نيابة عن شركات التأمين ككل وكصناعة كما نشاهد في شركات الألبان مثلاً.
أسئلة التأمين المتكررة
*هل سيكون هناك نظام يٌعالج المريض الفقير أو العاطل عن العمل ولا يستطيع دفع رسوم التأمين مثل نظام (Medicaid)المعمول به في أمريكا وكندا؟
- د. الشريف: هذا النظام يوفر الخدمات الصحية للمقيمين غير السعوديين (وأفراد أسرهم) الذين قدموا للعمل بالمملكة والنظام يلزم صاحب العمل بالاشتراك لصالحهم في الضمان الصحي التعاوني، أما السعوديين فآيا كان وضعهم الاجتماعي فإن حقهم في العلاج لا يزال مكفولا من قبل الدولة.
*ما هي الجهة التي ستحمي المؤمن عليه في حالة خلافه مع شركات التأمين؟
-د. الشريف: في حالة نشوء أي خلاف بين المؤمن عليه وشركات التأمين الصحي، يمكن اللجوء إلى مجلس الضمان الصحي التعاوني حيث يوقع الجزاء المناسب بقرار من رئيس مجلس الضمان الصحي كما يجوز التظلم من هذا القرار أمام ديوان المظالم خلال ستين يوماً من إبلاغه.
ازدحام مستشفيات القطاع الخاص يكشف قلة العرض أمام الطلب
نماذج الاحتيال..
مواطن يخلع سنه مرتين وسيدة تستأصل
رحمها وتعود بعد عام لمتابعة الحمل!!
قدّم الأستاذ علي السبيهين نماذج من التحايل التي يعاني منها بعض شركات التأمين من بعض الأفراد، ومنها أن يحصل المستفيد على أدوية وقد يبيعها أو يتاجر بها بالتواطؤ مع بعض العاملين لدى مقدم الخدمة في بعض المستشفيات، كذلك يمكن أن يتواطأ مع المستفيد في استخدام وثيقة التأمين ومنحها شخصا آخر، واستخراج "فواتير" وهمية لخدمة لم تقدم أصلاً أو تحويرها لخدمة غير مقدمة، كما أن بعض المقيمين يدّعون أمراضاً ليست فيهم والهدف هو إرسال الأدوية إلى أقربائهم في الخارج.
وقال إن القصص والمواقف التي وقفنا عليها في استخدام الوثيقة من قبل شخص آخر قد تسببت في وجود مضاعفات أو تداخلات طبية خطيرة نتج عنها الوفاة أحياناً، لأن المعلومات المتوفرة في المستشفى من خلال ملف المريض تختلف عن الشخص الذي انتحل شخصية صاحب الوثيقة، مشيراً إلى أنه تم كشف مطالبات مالية بسبب أن أحد الأفراد خلع سنه مرتين!!، وسيدة استأصلت رحمها قبل عام ثم تم مطالبة شركة التأمين بدفع تكاليف متابعة حملها، موضحاً أنه في كلا الحالتين تبين أن السيدة وهذا الشخص قد منحا "كرت التأمين" لغيرهما، وهو ما يمثّل احتيالاً غير قانوني وغير أخلاقي أيضاً..
وأضاف أن "ثقافة الفزعة" بمنح وثيقة التأمين لشخص آخر قد أضرت بشركات التأمين مادياً، وبالتالي كلما زاد الاحتيال زادت أسعار التكلفة على المستفيدين من التأمين، وهو ما يجب أن يستشعره كل مستفيد من أنه شريك أساسي مع شركات التأمين في مواجهة ظاهرة الاحتيال، مؤكداً على أن الاحتيال لا تقف أضراره عند الجانب المالي، بل تتجاوزه إلى الخطر الصحي على الشخص المحتال.
مقترحات وتوصيات
* د.الشريف:
- صناعة التأمين الصحي فرصة للاستثمار والتدريب والتأهيل، ولذا نحتاج إلى دور أكبر من الجامعات والمعاهد والكليات الخاصة في دعم هذه الصناعة بالمتخصصين ليس فقط في الطب، وإنما في مجالات قانونية ومحاسبية والربط الإلكتروني.
-أهمية تفعيل البرامج التوعوية عن طريق حملات منظمة في كافة الوسائل؛ تراعي أهداف التأمين، وآثاره الاقتصادية والاجتماعية على الفرد والمجتمع، والحد من مظاهر الاحتيال.
* د. العنزي:
- إسناد منازعات وقضايا التأمين الصحي إلى أمانة مجلس الضمان الصحي دون مشاركة من لجنة فض المنازعات التي أنشئت بموجب نظام مراقبة شركات التأمين وهي تحت مظلة مؤسسة النقد ووزارة المالية.
- دعم استثمارات التأمين الصحي، ومراقبة جودة الخدمات من مقدم الخدمة، إلى جانب تشجيع شركات التأمين بأن تتحول فقط إلى شركات تأمين صحي، كذلك طرح منتجات تأمينية جاذبة لمن لا يشملهم التأمين الطبي الإلزامي بحيث يستفيد جميع المواطنين والمقيمين.
*السبيهين:
- المراجعة المستمرة لتفعيل آليات تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني.
- تشديد الرقابة على شركات التأمين ومنعها من التلاعب بالأسعار.
- زيادة التنسيق بين الجهات المعنية لمحاربة ظاهرة الاحتيال والحد من آثارها.
- زيادة فعالية تطبيق نظام للربط الإليكتروني وتوفير المعلومات عن المؤمن لهم بحيث تكون متاحة لجميع الأطراف.
- متابعة مجلس الضمان الصحي تطبيق الضمان الصحي التعاوني ليشمل جميع فئات المجتمع بلا استثناء.
* المحرج:
- ضرورة تنمية "الوعي التأميني" من الناحية الشرعية للحد من تحليل البعض لأنفسهم ممارسة الغش والاحتيال والتزوير.
- إمكانية دراسة عقوبة التشهير للمخالفين والمحتالين؛ كونهم انتقلوا من الاحتيال إلى ارتكاب جرم بالإضرار المادي بشركات التأمين، والإضرار الصحي بمن منحوهم وثيقة التأمين.
- اتخاذ إجراءات عملية لسد الفجوة بين ارتفاع عدد المستفيدين من الخدمة حالياً ومحدودية مقدمي الخدمة من المستشفيات، مع أهمية رفع كفاءة هذه المستشفيات بما يتناسب مع حجم الطلب، ووضع معايير للجودة والتأكد من تطبيقها.
زيادة أسعار التأمين الصحي مستقبلاً!
يرى الأستاذ علي السبيهين احتمال زيادة أسعار التأمين الصحي للشركات والأفراد في المستقبل، معللاً ذلك بثلاثة أسباب رئيسة، هي: زيادة حالات الاحتيال التي تزيد من حجم المصروفات لدى شركات التأمين، والثاني التضخم في تكلفة الخدمات الصحية بسبب العرض والطلب أو نقص الموارد البشرية أو التضخم العالمي الذي رأيناه قبل عام في القطاعات المختلفة، والثالث قلة الأعداد ومحدودية التنوع في الفئات العمرية مما يزيد من نسب المخاطرة لدى الشركات، مشيراً إلى أن توعية صاحب العمل مهمة في التقليل من حالات الاحتيال، مؤكداً على أنه إذا لم يساعد شركة التأمين في السيطرة على المصاريف فهو أيضاً سيدفع تكلفة أكثر.