التأمين الطبي على المواطنين يصطدم بدفع نسبة في التكاليف واستثناء 25 مرضًا من العلاج

على الرغم من الشوط الكبير الذي قطعه، فإن نظام التأمين الطبي التعاوني المقترح على المواطنين اصطدم بعدة عقبات أساسية حالت دون الشروع في تنفيذه، من أبرزها إلزام المؤمن عليه بدفع نسبة من العلاج واستثناء أكثر من 25 مرضًا من التأمين، في حين يحصل المواطن على الخدمة حاليًا بالمجان في ظل صعوبات كبيرة نتيجة قلة عدد المستشفيات وطول الانتظار. ويفاقم من الأعباء المتوقعة على المواطنين في حال تطبيق التغير الملموس في نوعية الامراض حاليًا والتي اصبح معظمها مزمنًا ومستعصيًا على العلاج بشكل جذري مثل الضغط والسكر والقلب وتداعيات السمنة. وفي حين تؤكد وزارة الصحة أن التأمين ليس مرادفًا لخدمة جيدة وان الشروع في التطبيق في الوقت الراهن يزيد من الاعباء على المواطنين يرى مواطنون أن الاولوية لهم تبقى الحصول على الخدمة في الوقت المناسب وبجودة عالية دون النظر إلى مسمى مقدم الخدمة.
اتفاقيات سرية لرفع الفواتير
يشير المواطن عبدالرحمن الشمراني الى انه من المستفيدين من خدمات التأمين ولم يلمس أي صعوبات في التعامل مع المستشفيات او المراكز الصحية الخاصة مشيرًا إلى انه يمكن التغاضي عن دفع نسبة من تكاليف العلاج مقابل السرعة والفعالية في الحصول على الخدمة وذلك ابرز ما يتطلع اليه المواطن المريض.
ويؤيد نفس الرؤية عبدالكريم الكناني واصفًا خدمات التأمين الراهنة بالممتازة رغم بعض الاستثناءات والصعوبات في الحصول على الخدمة لضمان التأكد من حاجة المريض الماسة لها في ظل المشكلات والتلاعب الذي تلمسه شركات التأمين من البعض واصفًا ذلك بانه من حقها ولكن بدون مبالغات. اما المواطن عبدالله الزهراني فيقول: التأمين الصحي الموجود لدينا حاليًا ربحي بالدرجة الاولى وبالتالي فإن المستفيد منه الشركات فقط مشيرًا إلى أن التأمين التعاوني يقوم على المشاركة في الربحية والخسارة، ونحن لم نسمع عن شركة تأمين وزعت جزءًا من ارباحها على المشتركين لديها. واستنكر بعض الممارسات في التأمين الصحي الحالي ومنها اعارة البطاقات للغير للحصول على بعض الخدمات خاصة المكلف منها داعيًا إلى ضرورة تطبيق الملف الالكتروني فورًا للحد من عمليات الغش واتخاذ الاجراءات اللازمة تجاه المتلاعبين ايا كانوا موضحًا أن اعارة بطاقات التأمين تشكل خطرًا على الصحة العامة من خلال تداخل الامراض بين طرف وآخر اضافة إلى الغش والتزوير الذي يصحب هذا النوع من التحايل. كما أن البعض يتحايل على شركات التأمين من اجل الحصول على المزيد من الاموال من خلال ادعاء المرض وبيع الدواء بنصف السعر لدى بعض الصيدليات، فضلًا عن أن بعض اصحاب المستوصفات والمستشفيات الاهلية لهم اتفاقات سرية مع بعض المؤمن عليهم من اجل رفع تكاليف فاتورة العلاج واستنزاف شركات التأمين.
توحيد بوالص التأمين
من جهته يقول الدكتور محمد غزاي العتيبي صاحب مستشفى خاص: التأمين الصحي يحتاج إلى الكثير من التطوير من اجل الارتقاء به والقضاء على عمليات التحايل والتلاعب المختلفة التي تحدث في ظل انعدام الرقابة الذاتية من قبل البعض، لافتًا بأن من ابرز سلبيات التأمين وجود فئات مختلفة في حين من المفترض أن يكون النظام موحدًا بين الجميع. واشار إلى وجود حالات ولادة لا تتجاوز قيمة التغطية عليها 1800 ريال بالحد الادنى من الخدمات فيما تصل حالات ولادة اخرى إلى أضعاف هذا المبلغ بخدمات خاصة ورفاهية عالية كما من الاهمية بمكان تطوير الانظمة الخاصة بالتأمين قبل البدء في أي عمليات تطبيق موسع على المواطنين خصوصًا أن هناك الكثير من الامراض والفئات لا يشملها العلاج في نظام التأمين الحالي.
اما الدكتور خالد بن سعيد، أستاذ علوم إدارة الصحة والمستشفيات في كلية إدارة الأعمال في جامعة الملك سعود فأكد وجود الكثير من العوامل المؤثرة على تقديم خدمات التأمين ومن بينها عدد الأسرّة في المستشفيات، البرامج المحاسبية والتمويلية المطبقة وقابلية المواطنين لتقبّل فكرة التأمين، وقيم أقساط التأمين وكذلك المواطنون غير القادرين على تسديد تكاليف البوالص وغيرها من العوامل. ودعا إلى ضرورة تطوير سوق التأمين الصحي في المرحلة المقبلة، من خلال دعم الدور الرقابي والإشرافي لمجلس الضمان الصحي، وإعادة تقييم العلاقة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الصحية، وتطوير آليات لضمان التطبيق الدقيق للنظام بما يحقق مصالح جميع الأطراف.
-------------------------------------------------------------
وزير الصحة: التأمين التجاري يرفع كلفة الخدمات الصحية
اكد وزير الصحة الدكتور عبدالله بن عبدالعزيز الربيعة على عدم تحميل المواطن أي اعباء مادية كركن وقاعدة أساسية في تطبيق التأمين الصحي مشيرًا إلى اهمية عدم ربط جودة الخدمة الصحية أو توفيرها بالتمويل. وقال الربيعة أن التأمين التجاري قد لا يحقق سقفًا مفتوحًا للرعاية الصحية أو شمولية أو تنوع التغطية او سرعة في الحصول على الخدمات، كما بينت الدراسات الاولية التي أطلعت عليها وزارة الصحة أن التأمين الصحي التجاري يؤدي إلى رفع تكلفة الخدمات الصحية كما هو حاصل في تجارب الدول المتقدمة وقد يشكل عبئًا إضافيًا على الدولة والمواطن، لافتًا إلى أن تجربة المملكة مع التأمين الصحي التجاري ما زالت حديثة ومحفوفة بالكثير من التحديات والمصاعب التي يجب أن نتأنى في دراستها والتعامل معها قبل التوسع فيها واوضح أن الهدف الأساسي من الأخذ بفكرة التأمين الصحي التعاوني هو تطوير وتنمية القطاع الصحي ورفع جودته والحد من الهدر والازدواجية بشرط أن يتم ذلك بطريقه تكافلية تستمد من ديننا الحنيف ومجتمعنا دون إرهاق للمواطنين أو ترتيب أعباء ادت إلى سلبيات في العديد من الدول مما أثقل كاهل مواطنيها. وركز في كلمته بمؤتمر التأمين الصحي الذي اقيم في الرياض مؤخرًا على أن تطبيق أي شكل من اشكال التأمين الصحي التعاوني يجب أن يدرس بشكل مستفيض قبل تطبيقه على المواطنين لان الهدف تجويد الخدمة مضيفًا أن الوزارة تعمل على التوزيع العادل للخدمات الصحية والعلاجية في المناطق كافة. وشدد على اهمية تحديد مفهوم التأمين والهدف من تطبيقه والنتائج المرجوة منه،
والتمييز بين التأمين الصحي التجاري والتعاوني، وان مفهوم التأمين ليس بالضرورة أن يرتبط بخصخصة القطاع الصحي، واشار إلى أن تحديات تطبيق التأمين الصحي التجاري وخصخصة القطاع الصحي ادت إلى ارتفاع تكاليف الرعاية الصحية لأرقام أثقلت كاهل المؤسسات والشركات العاملة في تنمية المجتمع بل تعدتها إلى مواطني تلك الدول كما انها لم توفر الغطاء الصحي الشامل الذي يتطلع إليه الفرد والمجتمع. وأشار الربيعة أن أوجه تمويل القطاع الصحي تتعدد وتختلف من دولة لأخرى ولكنها جميعًا تتفق في أن الرعاية الصحية أصبحت ذات كلفة عالية حيث تنفق الدول عليها جزءًا كبيرًا من مواردها نظرًا لأهميتها، كما اتخذت بعض الدول من التأمين الصحي التعاوني أحد أوجه التمويل للرعاية الصحية وتم ربط ذلك بالجودة والإنتاجية للحد من الهدر مع الاستفادة من الموارد المتاحة،
واوضح أن التجارب العالمية أثبتت أن التأمين الصحي لا يعني جودة أو توفير الخدمات الصحية، وانه من الخطأ ربط أحدهما بالآخر كما أن تلك التجارب أوضحت أن تطور الخدمات الصحية مرتبط بإيجاد أنظمة للممارسة والجودة والإنتاجية والسلامة والتطوير وربط مخرجات هذه البرامج بالتمويل الذي تتعدد أساليبه، لافتًا إلى أنه من الواجب ألا نتعجل بنقل بعض التجارب التي لم تثبت جودتها ونجاحها إلى مجتمعنا فتصبح عبئًا كبيرًا على خدماتنا الصحية.
-------------------------------------------------------------
مستشار قانوني: نظام التأمين الحالي ربحي تجاري
قال المستشار القانوني احمد بن إبراهيم المحيميد أن أنظمة التأمين الطبي الحالية تجارية بحتة بينما خطط وطموح وزارة الصحة هو تقديم خدمة تأمين صحي تعاوني بأقل التكاليف وبأعلى مستويات الجودة بعيدًا عن استنساخ تجارب الدول الأخرى. واوضح أن الأنظمة السعودية تعامل شركات التأمين مثل البنوك وبخاصة أن مرجعيتها والإشراف عليها يتبع مؤسسة النقد وهو ما يؤدي إلى فجوة في سوق التأمين وفي الخدمة المقدمة للمستفيد. ودعا إلى تدخل الجهات المسؤولة فوريًا لاقتراح أنظمة تأمين احدث واشمل تتوافق مع خطط وجهود وزارة الصحة حتى يبقى التأمين صحيًا تعاونيًا لا تجاريًا.
-------------------------------------------------------------مؤشرات صحية تشكل تخوفًا من التأمين الصحي
اكدت وزارة الصحة وجود تحديات عديدة تؤثر في تطبيق التأمين الصحي من ابرزها تغير نمط الامراض مشيرة إلى أن الامراض المزمنة والمستعصية باتت تشمل جميع الفئات. ويتوقع الخبراء أن تمثل أكثر من 80% من عبء الأمراض على المجتمع (الربو13%)، (ضغط الدم11%)، (السرطان 700 حالة لكل مليون) (داء السكري 28%)، ولفتت ايضا إلى تغير نمط أسباب الوفاة، اذ كانت الأمراض المعدية والخلقية وسوء التغذية وما حول الولادة.
-------------------------------------------------------------
التعاونية للتأمين: تكلفة التأمين الطبي في المملكة منخفضة مقارنة بدول أخرى
اشار الرئيس التنفيذي للتعاونية للتأمين علي السبيهين الى أن تكلفة التأمين الصحي في المملكة تُعد منخفضة بمعدلات كبيرة مقارنة بالدول الأخرى لافتًا بأن متوسط القسط السنوي لوثيقة الضمان الصحي التعاوني لأسرة مكونة من 4 أفراد يُقدر بحوالى 853 دولارًا بينما تصل هذه التكلفة على سبيل المثال إلى 15. 609 دولارات في أمريكا، و8. 167 دولارًا في سويسرا، و2. 590 دولارًا في هولندا. واشار في تصريح صحافي إلى تربح أطراف ليست لها علاقة بنظام التأمين مثل شركات الأدوية مؤكدًا ان شركات التأمين السعودية سددت 11 مليار ريال كتعويضات عن مطالبات التأمين الصحي خلال الفترة من 2005 إلى 2009. واوضح أن حجم التعويضات الطبية زاد من 963 مليون ريال في 2005 إلى 4. 010 مليون ريال في 2009 بنسبة 316%. وأوضح أن تطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ساهم في زيادة عدد المستفيدين بالتأمين من 1. 7 مليون مواطن ومقيم عام 2005 إلى 9. 1 مليون عام 2009، وأشار السبيهين إلى نجاح تطبيق نظام الضمان الصحي في المملكة مشيرًا إلى انه خلال فترة وجيزة تمت زيادة عدد المستفيدين وتطوير عمليات التطبيق عبر أنظمة إلكترونية محكمة أجريت من خلالها ما يزيد على 117 مليون معاملة طبية شملت إصدار الوثائق وتجديدها.
-------------------------------------------------------------
الاستراتيجية الصحية تدعو إلى توفير روافد اضافية للتمويل وترشيد الانفاق
اكدت الاستراتيجية الصحية الجديدة ايجاد روافد تمويلية اضافية للخدمات الصحية مشيرة إلى امكانية تحقيق ذلك من خلال عدة سياسات جديدة منها تطبيق الضمان الصحي التعاوني على أن يظل دور وزارة الصحة ومجلس الضمان ومؤسسة النقد دور الضابط والضامن لحقوق المستفيدين. كما تركز الاستراتيجية التي تم الشروع في تنفيذها على قيام المستشفيات بتقديم الخدمات العلاجية للمستفيدين من الضمان مقابل السداد المباشر والتعاقد مع المؤسسات الصحية الخاصة للاستفادة من بعض الخدمات الصحية الحكومية واستثمار المنشآت لتحقيق موارد مثل الإعلانات والتأجير وتفعيل النشاط الأهلي الخيري وأموال الأوقاف.
كما تركز الاستراتيجية على الاهتمام بالرعاية الأولية ومتابعة التطبيق الجيد لنظام الإحالة. والعمل وفقا لمبادئ اقتصاديات الصحة وتوحيد قياس الخدمة التشخيصية والعلاجية ووضع نظام حديث لإدارة الصيانة واستخدام نموذج إثبات الاحتياج عند تأمين أجهزة جديدة. وتدعو الاستراتيجية إلى قيام مجلس الخدمات الصحية بتوحيد سبل ترشيد الإنفاق وتطبيق أسلوب الشراء الموحد معتبرة الميزانية ممولًا رئيسيًا وبخاصة في الرعاية الصحية الأولية والإسعافية والوقائية وبرامج مكافحة الأمراض المعدية وغير المعدية وقد توجت الاستراتيجية مؤخرًا بدعمها ب 16 مليار ريال من اجل اقامة العديد من المدن الطبية المرجعية في مختلف المناطق والمحافظات.
وشددت على تعزيز الاتجاه إلى استخدام الأساليب الحديثة في التشخيص والعلاج وتركيز التخصصات الدقيقة النادرة التي تتطلب مستوى عاليًا من التخصص والتأهيل وتقنية معقدة ومكلفة في مراكز علاج محددة. وتوفير المستويات المختلفة من الرعاية التأهيلية الصحية من خلال إيجاد مراكز للعناية المستمرة في كل منطقة والتوسع في إقامة مستشفيات للتأهيل الطبي وإيجاد أقسام في المستشفيات العامة بجميع القطاعات للتأهيل الطبي الطبيعي وأقسام للجراحة التقويمية والتكميلية في المستشفيات المتخصصة وتقوم وزارة الصحة بمراجعة توزيع المرافق والخدمات الصحية بين المناطق نفسها وبين المدن والأرياف وقياس التفاوت بينها في معدلات الخدمة وعلى ضوء هذه المراجعة تقترح المعدلات الملائمة آخذة في الحسبان ما تقدمه جميع القطاعات.
وشددت على إنشاء المرافق الصحية الجديدة وفق معايير تراعي الكثافة السكانية والطبيعة الجغرافية والحالة الصحية وتطبيق نظام الإحالة من المركز الصحي وبين أقرب مستشفى في الوحدة الإدارية وتطبيق نظام القطاعات الصحية الذي يحقق الربط والتكامل بين مستويات الخدمة الصحية في الوحدة الإدارية المحلية. وتدعو الاستراتيجية إلى إجراء تقويم دوري لمستوى كفاءة المنشآت والعاملين فيها من خلال قيام مجلس الخدمات الصحية بتفعيل دور الهيئة الوطنية لاعتماد المنشآت الصحية وإجراء تقويم دوري لمستوى كفاءة المنشآت وتقويم مستوى كفاية الممارسين في المراكز ومؤسسات الرعاية الصحية من القوى الوطنية بصفة دورية.
-------------------------------------------------------------
خبراء دوليون: التأمين الصحي يواجه تحديات الجودة
اتفق خبراء دوليون شاركوا في مؤتمر التأمين الصحي في الرياض مؤخرًا على أن التأمين الصحي يواجه تحديات في مجالي الجودة ورضا المرضى.
واشار الاختصاصي في الرعاية الصحية بالبنك الدولي الدكتور مجدي الطوخي إلى عدة تحديات تواجه القطاع الصحي السعودي وهي سلامة المريض ورضاه عن الخدمة لافتًا إلى أن تزايد الاعتماد على الرعاية الصحية الحكومية وارتفاع سقف توقعات المجتمع ادى إلى بروز عدة تحديات في مواجهة التخطيط الصحي. واشار إلى أن أنظمة الصحة المعلوماتية وجهات التخطيط الصحي الوطني تواجه اشكاليات متعددة منها النقص الحاد في القوى العاملة المدربة وخيارات تمويل الرعاية الصحية وازدواجية الخدمات وعدم كفاية التنسيق الفعال بين القطاع الصحي مشيرًا إلى ضرورة دراسة هذه القضايا وتحسين الرعاية الصحية. واشار إلى أن العالم يعاني حاليًا تحولًا في اجندة الصحة العالمية من التركيز على المرض إلى تقوية النظم الصحية وهي المداخيل العمودية والافقية من اجل تحسين المنجزات الصحية. اما الخبير اندرو شدويك اكد أن التأمينات الصحية العالمية اخذت منحى مختلفًا كليًا لادارة المتطلبات المنافسة لتغطية الحاجات والجودة العالية مشيرًا إلى انها انتجت مقايضات فردية خاصة بها ذات انماط واضحة ومنها الجودة مقابل التكلفة، وانه لا بد على هذه الانظمة الصحية ارضاء المريض واشباع خدماته والقدرة على تبني التطور والاحتمالات المصاحبة لها. وأوضح الدكتور فيليب كويار عضو المجلس الاستشاري الصحي العالمي أن النظام الصحي الكندي يتميز باحتكار الحكومة لخدمات التأمين الصحي وشبه احتكار لتقديم الرعاية الطبية. وقال إن تعدد مقدمي الخدمات الصحية الخاصة والعامة في الحقيقة يخضع للجدل السياسي،
إضافة إلى الخلاف المعتبر المحيط بالطبيعة النسبية لتمويل وتقديم الرعاية الصحية. اما مديرة قسم الصحة في البنك الدولي الدكتورة اكيكو مايدا فقالت ان التطور السريع في الاكتشافات الطبية وتزايد نسبة كبار السن وارتفاع المداخيل يؤدي إلى ثورة لم يسبق لها مثيل في القطاع الصحي، مشيرة إلى أن المداخيل التقليدية والادارة المبنية على مفاهيم العرض والطلب لم تعد كافية وانه لا بد من اعادة توزيع الموارد بكفاءة وعدالة وادارة سلة المخاطر وتحديد المزايا والدفع مقابل الاداء والتوجه نحو اللا مركزية.
-------------------------------------------------------------
خبير تأميني: الموظفون البسطاء ضحايا للتأمين
يقول طارق ابا الخبيل الخبير في التأمين الصحي ان التأمين الطبي يواجه تحديات عديدة ابرزها رفع مقدمي خدمات الرعاية الصحية وبخاصة المستشفيات الكبيرة أسعار العلاج بدون مبرر مما يؤدي بدوره إلى رفع قيمة وثائق التأمين الصحي من قبل شركات التأمين لتعويض خسائرها ولفت إلى عدم تقيد بعض مقدمي خدمات الرعاية الصحية بمعايير خدمة طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج اليومي، فلا علاج ولا تحليل ولا أشعة إلا بموافقة شركة التأمين والضحية هو الموظف البسيط الذي ينتمي إلى فئة (B) أو الفئة (C) أو أحد أفراد عائلته واشار إلى أن بعض موفري خدمة الرعاية الصحية يرفضون صرف بعض الأدوية التي كتبت من الطبيب المعالج بحجة أنها غير مغطاة كما يرفضون رفع شكوى على شركة التأمين التي تتأخر في صرف تكاليف العلاج حتى لا تُعرف بين شركات التأمين بهذه الشكوى فتخسر علاقاتها معها، وراى في تصريح نشر مؤخرًا أن الواجب على مجلس الضمان الصحي الزام جميع شركات التأمين بالتعاقد مع كل موفري خدمة الرعاية الصحية طالما أنها مؤهلة من مجلس الضمان الصحي. وانتقد التأخر في الرد على طلب الموافقات.