«الضمان الصحي»: 4 حالات لانتهاء التغطية التأمينية للمؤمن لهم

كشف مجلس الضمان الصحي، أنه مسؤول عن تطبيق التأمين الإلزامي لموظفي القطاع الخاص وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام، مشددا على أن تحديد الفئات التأمينية يتم بالاتفاق بين صاحب العمل وشركة التأمين.
وأكد أن التعامل بين شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية يتم وفق العقود المبرمة بينهم، مشيرا إلى أن التغطية التأمينية للمؤمن لهم تنتهي في الحالات التالية: عند استنفاد حد المنفعة الأقصى للوثيقة، عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها، عند وفاة المؤمن له، عند انتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل (للسعوديين).
وأفاد المجلس بأن صاحب العمل في القطاع الخاص ملزم بالتأمين على جميع العاملين لديه من السعوديين وغير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بنظام الضمان الصحي (الزوجات، الأبناء الذكور حتى سن 25 عاما، والبنات غير المتزوجات غير العاملات)، وذلك بالتعاقد مع شركة تأمين صحي مؤهلة، وإصدار وثيقة تأمين صحي موحدة تشمل الحد الأدنى لشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين.
يذكر أن مجلس الضمان الصحي بدأ في 1 أكتوبر 2022 تطبيق العمل بالوثيقة الجديدة وتفعيل الاستفادة من حزمة المنافع وحدود التغطية التأمينية المحدثة ودليل الأدوية التأمينية، التي شملت إضافة منافع جديدة تستهدف وقاية المستفيدين، والحد من مضاعفات الأمراض، وسهولة الوصول إلى الخدمات، وتعزيز الجودة والكفاءة وتنمية المحتوى المحلي.