7 ملايين يتربص بهم التأمين الطبي

عندما ذهب ياسين عبدالرشيد موظف في جدة بابنته الصغرى ذات العامين إلى المركز الصحي لعمل أشعة لتخطيط الدماغ لم يتمكن المستوصف في ظل إمكانياته الضعيفة من إجراء الأشعة المطلوبة، وبعد أخذ ورد تم تحويله لمستشفى ذي إمكانيات كبيرة تتوفر فيه أحدث الأجهزة الطبية، وهناك تفاجأ بمماطلة شركة التأمين في إرسال الموافقة على علاج ابنته، فخاطب المسؤول في المستشفى، الذي أكد أن التأخير بسبب انتظار شركة التأمين في الموافقة على دفع المبلغ المخصص لعمل الأشعة، مشيرا في موقف آخر أن زوجته ظلت لأكثر من أربع ساعات في انتظار موافقة الشركة على إجراء عملية تحليل دم!.
أما نايف الصبحي موظف في جدة فقد راجع المستشفى لإصابة في يده وظهره جراء حادث مروري، وعند إبراز بطاقة التأمين للمستشفى، رفضت الشركة علاجه بحجة أن العملية تجميلية فاضطر للدفع من حسابه الخاص.
ويروي إحسان صالح السليماني من جدة، أنه تعرض لحادث سيارة أصيب على إثره بكسر في فخذه الأيسر، فأدخل المستشفى وتم علاجه، ولكن المشكلة التي حدثت بينه وبين شركة التأمين، مماطلتها في الموافقة على التعويض، ما أثر على عمله واستئذانه من الدوام لأكثر من مرتين في الأسبوع.
كل هذه الحالات وغيرها، تعكس معاناة بعض المرضى وأنينهم المتواصل في ردهات المستشفيات في انتظار موافقة شركات التأمين الطبي، على صرف وصفات طبية بعينها، أو إجراء بعض الفحوصات والتحاليل المخبرية، إذا كانت حالات بعضهم تستدعي التنويم، وقد تأتي موافقة شركة التأمين أو لا تأتي، أو قد تستغرق بعض الوقت، وفي كل الأحوال ليس أمام المرضى سوى الانتظار الذي يزيدهم مرضا على مرضهم ويحرق أعصابهم قبل أن توزع عليهم «صكوك التأمين»!.
ومع ازدياد قضايا شركات التأمين الطبي، وضعف تفاعلها مع العديد من الحالات المرضية خاصة الحرجة منها، ورصد جمعية حقوق الإنسان مماطلة بعضها في تعويض المرضى، تناقش هذه القضية تأخر بعض شركات التأمين الطبي في الموافقة على تقديم بعض الخدمات العلاجية للمرضى في المستشفيات، واستبعادها أنواعا معينه من الأدوية والأشعة والفحوصات من قائمة التأمين.
كما تطرح القضية تساؤلات عما إذا كانت هناك شركات تم تطبيق عقوبات بحقها أوشطبها من قوائم التأمين، وما إذا كان هناك توجه لإعادة النظر في اشتراطات منحها التراخيص، وكذا آراء المسؤولين في المستشفيات حول أسباب تدني استجابة بعض الشركات لمعظم الحالات المرضية، ومماطلة بعضها الآخر في تعويض المرضى، وأبرز الخلافات بينها وبين المشتركين، ومدى حاجة السوق الصحية في المملكة للمزيد من شركات التأمين الطبي.
دفع المستحقات
إلى ذلك أكد الدكتور عمر حافظ رئيس شركة تأمين في جدة، أن أبرز الخلافات بين شركات التأمين والمستشفيات هو تأخر شركات التأمين في دفع المستحقات المترتبه عليها، فهناك شركات تتأخر في الدفع لملاحظتها إرتفاع التكاليف العلاجية للمريض الواحد، سواء كانت الأدوية التي تصرف للمريض ولا يحتاجها، أو الفحوصات بشكل عام، مشيرا إلى أن شركات التأمين تعرض كل الأوراق المتعلقة بالمؤمن عليه على أطباء مختصين يعملون معها، وفي كثير من الأحيان تظهر بعض الملاحظات، التي تستدعي مخاطبة المستشفى والاستفسار عن تلك الملاحظات، وفي حال لم تتوصل شركة التأمين إلى حل بين الطرفين، يفسخ العقد بعد تسوية الأمور المالية بينهم، على أن يتم التعاقد مع مستشفى بديل، ومن حق المؤمن لدى شركة التأمين أن يحصل على بديل بنفس المستوى الذي كان يتعامل معه أو أفضل منه.
مراقبة الوصفات الطبية
وأوضح رئيس شركة تأمين في جدة، أن هناك تعاونا بين عدد من شركات التأمين لوضع آلية جديدة لمراقبة الوصفات الطبية، تركز على دراسة حالة المريض والدواء المصروف له من الطبيب، وما إذا كانت تتناسب مع الحالة أو أن الهدف منها الربح المادي، كما تسعى تلك الشركات إلى وضع آلية جديدة لكشف أي تلاعب أو احتيال، من خلال نظام معلوماتي يوضح حالة المريض المؤمن عليه منذ لحظة دخوله المستشفى وحتى الانتهاء من فحصه، وعرض كامل ملفه على أطباء مختصين في شركة التأمين، وتحفظ كل تلك المعلومات في ملف خاص بالمريض إلكترونيا، لمتابعة أي مستجدات عن حالته الصحية، لافتا أن شركات التأمين لا تستطيع ضمان نزاهة ومصداقية بعض الأطباء في بعض المستشفيات، وهذا حق مشروع لشركات التأمين للحفاظ على حقوقها، وحماية مصالحها، فالمستشفيات لا تتساهل في مطالبتنا بالفواتير المستحقة، وبدورنا لا نستطيع المماطلة حفاظا على سمعتنا، فهناك ما يقارب70 في المائة من شركات التأمين تدفع المستحقات المترتبة عليها للمستشفيات بعد خلافات تصل إلى جدولة المديونية، نظرا لارتفاع أسعار الفواتير المستحقة، وهناك شركات تلغي عقودها، مشيرا إلى مقترح أعدته ثلاث شركات تأمين سيتم الانتهاء منه خلال الثلاثة أشهر المقبلة وتقديمه لمجلس الضمان الصحي التعاوني ووزارة الصحة، محددا فيه آلية جديدة للرقابة على أسعار المستشفيات، وطرق محددة درست بعناية لصرف كمية الدواء الذي يعتبر من مهمات وصلاحيات وزارة الصحة بشكل أساسي.
مسؤولية المستشفيات
وحمل رئيس لجنة التأمين في غرفة الشرقية فلاح الجبر المستشفيات مسؤولية تأخر علاج المرضى الذين يخضعون للتأمين الصحي، بسبب عدم معرفة الأنظمة والقوانين الصادرة من مجلس الضمان الصحي، مؤكدا أن شركات التأمين لا تتحمل مسؤولية تأخر علاج المرضى تحت دواع مختلفة من قبيل عدم الحصول على الموافقة بالعلاج، مضيفا أن التعليمات الصادرة من مجلس الضمان الصحي تنص على ضرورة علاج المرضى في حال تأخر وصول الموافقة من شركات التأمين بعد ساعة من إرسال الخطاب، مشيرا إلى أن مجلس الضمان الصحي أعطى القطاعات الصحية الضوء الأخضر لمعالجة المرضى سواء وافقت شركات التأمين أو رفضت بعد مرور الوقت المحدد من قبل المجلس.
وأضاف أن شركات التأمين ليست مسؤولية عن تحديد نوعية الأدوية، فالمسؤولية تقع على عاتق الأطباء الذين يتحملون مسؤولية صرف الأدوية المناسبة للمرضى، نافيا وجود ضغوط من قبل شركات التأمين على المستشفيات بصرف الأدوية الرخيصة أو لنوعيات محددة، مؤكدا أن شركات التأمين لا تتدخل مطلقا في عمل الأطباءأوصرف الأدوية للمرضى.
وذكر أن تكاليف بوالص التأمين تشكل عبئا كبيرا على الشركات، نظرا لارتفاع فواتير المطالبات من قبل المستشفيات، مشيرا في الوقت نفسه أن حجم التكاليف يختلف من شركة لأخرى، فبعض الشركات تركز على التأمين في نشاطها، فيما تركز بعض الشركات على البوالص الأخرى ومنها التأمين الطبي، وبالتالي فإن حجم المطالبات للشركات الأولى يختلف عن الشركات الثانية، رافضا تحديد نسبة مطالبات وثائق التأمين بقوله: إن من الصعوبة بمكان تحديد أرقام محددة في الوقت الراهن.
واعتبر أسعار بوالص التأمين في السوق المحلية مناسبة، وليس هناك من داع لإعادة تقييمها لرفع السعر، خصوصا أن هناك شرائح مختلفة من الوثائق وكل وثيقة يختلف سعرها وكذا مبالغ التغطية، حيث توجد أربع شرائح من التأمين الطبي موزعة على (أ) و(ب) و(ج) و(د)، مطالبا العملاء في الوقت نفسه بضرورة التعامل بمسؤولية مع الوثائق، خصوصا أن هناك تصرفات غير مسؤولة حيث يعمد البعض لمراجعة الأطباء دون دواع حقيقة سوى أنه يرى أن من حقه استنزاف المبالغ المغطاة على الوثيقة.
50 مليارا حجم التأمين الطبي
وأكد العضو السابق في لجنة التأمين في الغرفة التجارية الصناعية في جدة خالد سالم باربود أن التقديرات تشير إلى أن حجم سوق التأمين الطبي في المملكة، قد وصل إلى 10 مليارات ريال، متوقعا أن يتجاوز خلال الثلاث السنوات المقبلة حاجز ال 50 مليارا، مشيرا إلى وجود أكثر من 30 شركة تأمين طبي في السوق، وقال إن هذا العدد كافٍ في الوقت الحالي، وليس هناك حاجة لمزيد من الشركات، موضحا أن هناك مراجع يمكن اللجوء إليها أثناء حدوث أية مشكلة تواجه الشخص المؤمن عليه مع الشركة وهي مؤسسة النقد المتمثلة في لجنة تسوية النزاعات التأمينية، ووزارة الصحة المتمثلة في الضمان الصحي، مشيرا إلى أنه من الطبيعي أن تحدث مشكلات ولا توجد صناعة تخلو من مشكلات.
وأضاف باربود، أن المرحلة الأولى قد بدأت في إلزام الشركات الخاصة الكبرى بتوفير التأمين الصحي التعاوني للعمالة الوافدة وحسب شروط الوثيقة الموحدة التي نص عليها نظام مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتتابعت المراحل إلى إن وصلت إلى إلزام جميع الشركات والمؤسسات الصغيرة والفردية بالتأمين على عمالتها سواء وافدين أو مواطنين، مبينا أن نقاط قوة التأمين تتمركز في حماية صادرات وواردات الاقتصاد والحفاظ على استمرارية الدورة الاقتصادية عند تعرضها للكوارث والحوادث المشمولة بالغطاء التأميني، فضلا عن توظيف الأموال المتاحة في استثمارات الوطن، وتشجيع أفراد المجتمع على الادخار، كما أنه يساعد على زيادة الفرص الوظيفية للمواطنين، كما أن وجود شركات تأمين قوية من النواحي المالية والفنية والبشرية، سيعطي دفعة قوية للاستمرارية، والأهم من ذلك وجود نتائج فنية معقولة من أقساط التأمين المكتسبة وحجم المطالبات المدفوعة لقطاع التأمين الصحي، وإذا ما زاد حجم المطالبات ولم يواكبه زيادة في أسعار التأمين الصحي، ستكون الكفة غير متوازنة.
الشورى: لم ندرس قضايا التأمين الطبي
عبد الله زامل الدريس رئيس لجنة الشؤون الصحية والبيئة في مجلس الشورى والعضو الدكتور محسن علي الحازمي قالا: إنه لا يوجد حتى الآن أية توصيات أو مقترحات حول قضايا التأمين الطبي بشكل عام؛ لأن مشكلات التأمينات لم تصل حد الظاهرة ومازالت محصورة فيما بين المستشفيات والشركات ذاتها.
رأي حقوق الإنسان
الدكتور مفلح القحطاني رئيس الجمعية الوطنية لحقوق الإنسان تحدث قائلا: لدينا قضايا ضد العديد من شركات التأمين الطبي في الإخلال بخدماتها تجاه المستفيدين منها وأغلب القضايا عادة ما تكون مادية، إضافة للإخلال ببعض البنود والعمل بها، وبدورنا نقدم مشورات قانونية بعد دراستها دراسة مستفيضة وتوجيهها للجهات المعنية مثل الإمارة ووزارة الصحة وغيرها من الجهات المعنية، ولكن لم نحصر حتى الآن عدد القضايا التي وصلتنا؛ لأنها في ازدياد مستمر، وقريبا سنصدر تقريرا به عدد القضايا المطروحة على طاولة الجمعية.
المستشفيات مظلومة
ويشير الدكتور محمد متولي منسق طبي في أحد المستشفيات الخاصة في جدة إلى معاناتهم من مماطلة بعض شركات التأمين في الرد عليهم بالموافقة عند مراجعة المرضى للمستشفى، خاصة الحالات الحرجة التي لا تحتمل التأخير، فيما تستغرق معاملة واحدة أكثر من أسبوع في الأخذ والرد دون مبررات واضحة، ما يضع المستشفى في حرج مع المراجعين والمرضى كأنما المستشفى هو المسؤول عن تأخير معاملاتهم أوعرضهم على الأطباء وإجراء العمليات، ولذلك يضم صوته لصوت الكثير من المرضى ضد بعض شركات التأمين بضرورة السرعة والدقة في الإنجاز من أجل اكتمال المنظومة الصحية.
سوق التأمين الصحي
ومن جهته قال عضو جمعية الاقتصاد السعودي كبير أخصائيي تخطيط التسويق، عصام مصطفى خليفة: إن تقدم أي مجتمع يقاس بتحقق الضمانات والتأمينات الأساسية للأفراد، والتأمين الصحي هو أحد أهم هذه الضمانات التي تكفل تقديم رعاية صحية راقية لجميع للمواطنين والمقيمين، لافتا أن قطاع التأمين في المملكة يعتبر من أكثر القطاعات نموا في الوقت الحاضر، إذ سجل ارتفاعا بمعدل قدره 62 في المائة خلال الأعوام الأخيرة، محتلا بذلك المرتبة الأولى في سوق التأمين المحلية الراهن بسبب زيادة عدد السكان وتغير الوضع الاقتصادي وزيادة تكلفة الخدمات الصحية وتغير نمط الأمراض والتطلعات نحو الخدمات الصحية الأفضل، إضافة إلى أن أغلبية المجتمع لا يملكون تأمينا طبيا في الوقت الحاضر، مشيرا إلى أن حجم سوق التأمين الصحي في المملكة يشكل حوالي 32 في المائة من إجمالي حجم سوق التأمين، ومن المتوقع أن يتوسع الاستثمار في شركات التأمين الطبي بسبب ارتفاع قناعة المجتمع بفائدة التأمين الطبي وانضمامهم لسوق التأمين في السنوات المقبلة، موضحا أن وجود شركات التأمين الطبي سيساهم إلى حد بعيد في تخفيف الضغط على المستشفيات الحكومية التي تعاني من ارتفاع نسبة الطلب عليها، إضافة إلى معاناة شريحة كبيرة من المجتمع من ارتفاع تكاليف العلاج في القطاع الصحي الخاص بسبب عدم وجود تأمين طبي لديهم.
ولخص خليفة معوقات قطاع التأمين في أهم النقاط التالية:
ضعف الثقافة التأمينية لدى المواطنين والمقيمين على الرغم من الفوائد الكبيرة للتأمين على الصعيد الاجتماعي والاقتصادي، وكأن نظام التأمين الصحي أصبح جباية مفروضة على الجميع.
جهل الجميع بالشركات المعتمدة من قبل وزارة الصحة وبالتالي دخول شركات غير رسمية في نظام التأمين الصحي.
معاناة القطاع من غياب معايير محددة يتم استخدامها لتحديد القسط التأميني والتوصل إلى قسط تأميني موحد يضمن حقوق الأطراف كافة، وبالتالي اختلفت أسعار شركات التأمين حتى أصبحت العملية وكأننا في سوق حراج كل شركة همها كسب أكبر عدد من المواطنين والمقيمين.
شكوى العاملين في قطاع التأمين من زيادة عمليات التحايل للحصول على خدمات دون وجه حق.
ندرة المتخصصين في هذا المجال وينبغي إدراج مواد مفصلة عن التأمين في الجامعات والدبلوم الصحي الذي تقدمه المعاهد الأهلية الصحية.
عدم أهلية بعض الشركات واستعدادها لتنظيم المشمولين بالنظام بطريقة مرنة وسريعة تحقق الهدف المنشود من إقرار هذا النظام.
بعض الشركات ليست لها فروع في مناطق المملكة الأمر الذي تجد معه بعض شركات ومؤسسات القطاع الخاص والأفراد صعوبة في تسجيل عمالتها في نظام التأمين الصحي.
وجود خلافات عميقة بين شركات التأمين الصحي والمستشفيات بخصوص الموافقات المسبقة بشأن بعض الخدمات التي تراها المستشفيات ضرورية، مؤكدا أن لوزارة الصحة ممثلة في مجلس الضمان الصحي التعاوني بالتنسيق مع الجهات المعنية دورا كبيرا في تذليل كافة المعوقات والصعوبات التي ساهمت دون تقديم خدمات صحية راقية للمواطنين والعاملين، وذلك بالعمل على حماية حقوق المؤمن عليهم من تلاعب شركات التأمين والمستشفيات. وحل الخلافات العميقة بين شركات التأمين والمستشفيات، وذلك بوضع أنظمة ومعايير واضحة وأسعار محددة يتم تطبيقها على الجميع بهدف حماية حقوق المؤمن عليهم وتشجيع المنافسة العادلة ودعم استقرار السوق.