التأمين الصحي.. ضبط العلاقة بين أطراف الخدمة يحفظ الحقوق

القطاع بحاجة إلى بنية تحتيّة ومنظومة متكاملة من الخدمات والآليات قبل إقراره

تحتل صناعة التأمين في المملكة مكانة عالية، إذ تعد إحدى الصناعات الواعدة التي استفادت من التطور والاستقرار والنمو الذي تشهده المملكة، ومن متانة الاقتصاد السعودي الذي استقطب عدداً كبيراً من شركات التأمين، التي حققت بدورها معدلات نمو قوية إذ يصل عدد المؤمّنين إلى أكثر من عشرة ملايين شخص وتشكل قيمة التأمين الصحي في السوق السعودي نحو(16) مليار ريال ولايزال ينتظر منها الكثير.
ويواجه هذا القطاع اليوم العديد من التحديات والعقبات التي تتطلب المزيد من الإجراءات التصحيحية لتنظيمه وفق معايير وممارسات مهنية عالية لأجل رفع مستوى الكفاءة وتحسين الخدمات المقدمة للمستفيدين، وضبط العلاقة بين أطراف العملية، ومساعدة شركات التأمين على تقديم خدمات عالية الجودة دون تأخير أو تسويف يضر العميل.
ويأتي قصور الوعي المجتمعي بثقافة التأمين وضوابطه، وبحقوق المؤمن عليه أحد الإشكاليات التي تبرز بقوة على السطح، كما يشكل الارتفاع السنوي في "بوليصة" التأمين ومشاكل الربط الالكتروني، وعمليات التحايل أو ما تعرف بالتأمين الوهمي، جوانب أخرى من التحديات والإشكاليات التي تعاني منها أطراف هذه العلاقة، والتي تنتظر سن تشريعات واضحة لمواجهتها، وضبط الممارسات غير العادلة والتلاعب في التعاملات الخاصة بالسوق، إضافةً إلى غياب الاستراتيجيات والرؤية الواضحة في هذا القطاع في ظل عدم وجود مظلة مستقلة وجامعة لكافة الأطراف، مما أدى إلى تشتت منح التصريح والمراقبة والمتابعة والعقوبات، كما يأتي من أوجه الخلل في منظومة "التأمين الصحي"، كون بعض الشركات هي العميل للمستشفيات وليس المريض..
"ندوة الثلاثاء" تناقش هذا الاسبوع "واقع التأمين الصحي" وأبرز التحديات التي تواجهه والإشكاليات التي تعاني منها أطراف القضية وهي المواطن المستفيد والمستشفيات التي تقدم الخدمة وشركات التأمين بالإضافة إلى شركات إدارة المطالبات، ودور مجلس الضمان الصحي في إيجاد منظومة متكاملة تدفع بهذا القطاع إلى الأمام..
نمو سريع
------------
في البداية تحدث م. وائل الدهاسي عن واقع سوق التأمين الصحي في المملكة وأبرز التحديات التي تواجهه قائلاً: إن سوق صناعة التأمين في المملكة لا يزيد على (15) عاما، وعلى الرغم من هذه الفترة إلاّ أن التطور ونمو التأمين يعد كبيرا، حيث كانت أعداد المؤمّنين عام 2006م في حدود مليون وست مئة، وفي 2007م ثلاثة ملايين، والآن تتحدث عن عدد يصل إلى عشرة ملايين وثلاث مئة ألف شخص، مضيفاً أنه في البداية كان عدد شركات مقدمي التأمين (900) شركة تقدم الخدمة، والآن عدد الشركات يزيد على (2800) مع وجود إيقافات لبعض الشركات، وهناك كذلك ثماني شركات لإدارة المطالبات، مبيناً أن هذا النمو السريع جعل هناك تحديات في عملية استيعاب العدد الكبير من أعداد المؤمّنين، حيث نتحدث عن ما يزيد على (25) مليون مطالبة تأمينية سنوية، وهذا بلا شك عدد هائل، موضحا أن أمانة مجلس الضمان الصحي تفكّر في حلول لاستيعاب هذا الوضع، ومن أهم التحديات في سوق التأمين حالياً ما يتعلق بالتأمين الصحي للسعوديين العاملين في القطاع الخاص، إذ لا يوجد آلية لذلك، خاصةً إذا أخذنا القرار 2006 الصادر من مجلس الوزراء الموقر والقاضي بالتزام التأمين للسعوديين، حيث نجد أن عدد السعوديين وأُسرهم الذين يعملون في القطاع الخاص حوالي خمسة ملايين وخمس مئة والمؤمن لهم حالياً حوالي ثلاثة ملايين ومئتي ألف شخص، مبيناً أن من أهم التحديات كذلك كيفية تسهيل الخدمة، خاصةً إلى المناطق النائية، حيث لدينا عدد من المبادرات التي تتعلق بتوفير الخدمة للعمالة المنزلية، لافتاً إلى أنه فيما يتعلق بالشركات الخاصة بإدارة المطالبات فهي شركات تقوم بالمطالبات بالنيابة عن شركات التأمين.
عنصر محايد
----------------
وقدّم طلال فدا لمحة عن العلاقة بين الأطراف التأمينية ومقدم الرعاية الصحية قائلاً: نحن نتعامل مع جميع أطراف العلاقة التأمينية سواء كانوا المستفيدين الذين يقدمون الخدمة الطبية أو شركات التأمين، فبدلاً أن تقوم شركات التأمين بإجراء (TBA) تقوم إدارة المطالبات بذلك نيابة عنهم، بحيث نقوم نحن بالتعاقد مع الشركات الطبية والمستشفيات ومقدمي الخدمة ونتعامل مع ادارة "البوليصة" بعد البيع، حيث نشكل عنصراً محايداً ونحاول أن نكون في الوسط ما بين أطراف العلاقة التأمينية بحيث تقوم شركة التأمين بإعطاء الشفافية، مضيفاً أن شركات التأمين تحاول ألاّ تعطي بعض الخدمات للمؤمّنين من أجل تفادي الخسائر، لذلك يضعون حداً معيناً لقيمة التأمين وهنا يأتي دور ال(TBA) في الدخول ما بين الثلاث جهات، وحينما تأتي التغطية "البوليصة" نقوم بفحصها والتغييرات والزيادات الموجودة، حيث يقوم بإدارتها أطباء يشرفون على الموافقات الطبية بالنيابة عن شركات التأمين، مشيراً إلى أن التحدي الذي يواجهونه هو كيفية قيامنا بحلقة الوصل بين الثلاث جهات، حيث نحرص بشدة على ألاّ نكون عملاء لأحد تلك الجهات بل محايدين، وهذا يعد تحدياً كبيراً خاصةً في مثل هذا السوق، ذاكراً أنه عندما تجد تحدياً يتعلق بالمستفيد الذي لديه فهم أن تأمينه يغطي كل شيء على اعتبار انه اشترى تأميناً يغطي من (الألف إلى الياء)، وانه في ذات الوقت لا يعرف حقوقه من ناحية أنه في (60) دقيقة يحصل على الخدمة عندما يطالب بها.
قصور الوعي
---------------
وأوضح أنهم يدفعون نيابة عن شركات التأمين ويعملون الحل والربط مع المستشفيات نيابة عن شركات التأمين، ودورهم يتمثل في مسك العصا من المنتصف، خاصةً أن وجود بعض التقصير في جهة من الجهات يضع أمامنا صعوبة في عملية إدارة المطالبات، مضيفاً أن هناك مطالبات تأتي متأخرة، وتأتي كذلك عن طريق الفاكس، وتحاول بقدر المستطاع ربط الخطوط إلاّ أن التفاوت الموجود بين مقدمي الخدمة يؤثر كثيراً على مستواها، مبيناً أن هناك تحديات مع المستشفيات وشركات التأمين فيما يتعلق بساعات العمل، وهنا نجد أن الموافقات لا يتم إرسالها في الوقت المحدد، مما يجعل المريض ينتظر إلى اليوم التالي لعدم معرفته بهذه الإجراءات، مؤكداً أن هناك قصوراً في الوعي ما بين الأطراف من ناحية الموافقات، إذ أن المطلوب من مقدم الخدمة أن يقدم الأوراق في وقتها المحدد من أجل الحصول على الموافقة عن طريق الربط الالكتروني أو عن طريق (الفاكس)، ويجب على المؤمن لهم أن يعرفوا حقوقهم من ناحية التأمين والأمور المغطاة وغير المغطاة تأمينياً، ذاكراً أن هناك تحديات من قبل الشركات التي تصدر منها التأمين، حيث يعطي الفرد البطاقة دون أن يعرف الشبكة التي هو فيها، وكم هو الحد الائتماني، وهذه كلها تدخل في التحديات التي تواجهها شركات التأمين والشركات التي تقوم بإدارة المطالبات.
ثقافة تأمينية
---------------
وقال عادل العيسى: ان تاريخ التأمين في المملكة يعد جديداً، إذ بدأنا التسجيل عام 2005م أي قبل عشرة أعوام فقط، بينما التأمين في أقرب الدول إلينا مسجل قبل عشرات السنين، وبالتالي نجد أن الثقافة التأمينية في المجتمع السعودي مازالت لدينا في البدايات، وهذا أمر يجب الاعتراف به، ونحن بلا شك بحاجة إلى تطوير الوعي والثقافة التأمينية، مضيفاً أن عدد شركات التأمين المسجلة الآن حوالي (35) شركة، والشركات التي تمارس التأمين الصحي حوالي (28) شركة، وهناك أيضاً شركات إعادة تأمين ليست ضمن (35)، وهناك كذلك شركات لا تمارس التأمين الصحي باختيارها، وفي المقابل هناك شركات متخصصة في مجال التأمين الصحي، مبيناً أن أهمية التأمين الصحي تكمن في أنه يمثل ما نسبة (52%) من قيمة التأمين في السوق السعودي، وأن قيمة التأمين في السوق السعودي يبلغ (30) ملياراً في 2014م، والتأمين الطبي لوحده يشكل (16) مليارا، وهناك شرائح عديدة لم تنضم إلى التأمين الصحي ومنهم السعوديون الذين يعملون في القطاعات الحكومية.
حملات توعوية
-------------------
وأوضح أن "ساما" تلتقي مديري العموم والمنتدبين تحت اللجنة العامة لشركات التأمين، وهي اللجنة التي أنشأتها "ساما"، وكلها تحت اللجنة التنفيذية، وهي مكونة من تسعة أشخاص، وتحت هذه اللجنة لجان فرعية، وكل لجنة متخصصة في موضوع من الموضوعات، وهذه اللجان متخصصة فقط في التأمين الصحي، إضافةً إلى لجان أخرى متخصصة مثل لجنة السيارات، لجنة التوعية، مضيفاً أنهم في لجنة التوعية وبحكم معرفتنا بالمجتمع وما يعانيه من مشكلات نقوم بدورنا التوعوي، وفي ذات الوقت نجد أن شركات التأمين لم تضم بدورها في الجانب المتعلق بالتوعية، وكانت تقصِّر في ذلك، حيث لم تقم هذه الشركات بحملات توعية، مبيناً أنهم أنشأوا برنامجاً يضم جميع شركات التأمين، بحيث تكون هناك حملات توعوية للجمهور غير تجارية أي غير مربحة، تهدف في الدرجة الأولى إلى توعية المؤمّنين وغير المؤمّنين، وذلك بتوعية المؤمّنين بحقوقهم، وتوعية غير المؤمّنين لحثهم على التأمين، وفي الحقيقة، نحن مازلنا في طور التأسيس لبرنامج التوعية بأهمية التأمين، حيث تم تأسيس الآن موقع الكتروني وموقع للتواصل الاجتماعي، وقد سبق أن أجروا بحثاً في عام 2014م عن مستوى الوعي في التأمين في السوق السعودي، ولديهم نتائج عن هذا البحث، ويعملون الآن من أجل تجاوز كل العقبات التي تقف أمامهم، ويسعون إلى تجاوزها عبر الحملات التوعوية وستكون البداية الخاصة بالتوعية عن طريق التواصل الاجتماعي، ومن ثم الانطلاق بواسطة القنوات الإعلامية الأخرى مثل الصحف والتلفزيونات، مشيرا إلى أن التوعية لا تقتصر فقط على التأمين الصحي، بل على كل المنتجات المتعلقة بالتأمين، على أن يكون الهدف الأول هو نوعية المؤمّن لهم بحقوقهم.
تظافر الجهود
-----------------
وحول وجود ضبابية فيما يتعلق بفهم العلاقة ما بين شركة التأمين والمستفيد قال سليمان بن معيوف: ان المطلوب أن تتظافر جهود جميع الجهات لتقديم خدمة جيدة بالنسبة للمستفيدين، مضيفاً أن هناك نوعين من المستفيدين رب العمل والمستفيد الأصل، الأول هو من يدفع قسط التأمين والثاني هو المستفيد من الخدمة، مبيناً أنه إذا لم يكن هناك تظافر جهود ما بين جميع الأطراف فلا يمكن أن يكون هناك تكامل في تقديم الخدمة، ذاكراً أن المشكلة تكمن في آليات التعامل بين جميع الأطراف، فهناك تعاقد ما بين شركات التأمين ومقدمي الخدمات الطبية، متسائلاً: هل هناك آلية معتبرة بين جميع شركات التأمين مصدقة من الضمان الصحي بحيث يمكن التعامل معها؟ مؤكداً أنه ليس هناك آلية معتبرة بل هناك عقد إرشادي من مجلس الضمان الصحي يعطى لشركات التأمين، وكل شركة تتعامل حسب طريقتها في عملية صياغة العقود، والمشكلة الأزلية التي مازالت قائمة ما يتعلق بموضوع ال(60) دقيقة الذي تعمل بها الشركات منذ (15) عاماً، حيث مازلنا نتعامل مع آلية (60) دقيقة منذ 2005م بينما الأمر لا يحتاج سوى إلى خمس أو ثماني دقائق فقط.
دور فعّال
-----------
وأوضح ابن معيوف أنه من خلال تجربته الخاصة مع أحد المستشفيات طلبوا منه انتظار الموافقة من إحدى شركات التأمين، متأسفاً على أنه لم تكن هناك آلية ما بين شركة التأمين والمستشفى مقدم الخدمة، بل ليس هناك نظام الكتروني يساهم في تسهيل هذه العملية، التي قد تستغرق الموافقة مدة يومين في بعض الأحيان، مضيفاً وقد تتأخر الموافقة لمدة أسبوع عند بعض الشركات، مبيناً أن عدم وجود آليات مصدقة من مجلس الضمان الصحي الذي لديه أبحاث ودراسات يجب أن تستغل لوضع ذلك، وهذه مشكلة أساسية، إذ يجب لمجلس الضمان الصحي أن يبادر بوضع الآليات اللازمة وألاّ يضغط على شركات التأمين لايجاد مثل هذه الآليات، بل المطلوب أن يكون للمجلس دور فعّال مع مقدمي الخدمة، كذلك يجب أن يكون هناك تظافر للجهود مع شركات المطالبات الطبية، وذلك بإيجاد آليات تساعد في تقديم الخدمة، إضافةً إلى ذلك أن تكون لدينا معايير لضبط السلوك المهني داخلية وخارجية بين جميع الأطراف حتى نستطيع أن تتعامل مع سوق التأمين، مُشدداً على ضرورة أن يكون بين شركات التأمين معايير سلوك مهني وبين الأطراف الأخرى وبين مجلس الضمان الصحي.
وأضاف: مجلس الضمان الصحي لديه القدرة على وضع معايير للسلوك المهني، حيث أن موارده المالية عالية ولن تقف عقبة أمام المجلس، خاصةً لو أخذنا في الاعتبار استقطاع واحد بالمئة من مبلغ (16) مليارا، أضف إلى ذلك أن مجلس الضمان الصحي حينما يرخص لمقدمي الخدمات الطبية يستقطع من كل مستشفى (50) ألف ريال سنوياً، و(10) آلاف ريال من المستوصفات والمراكز الطبية.
رقم موحد
----------------
وعن التشريعات والضوابط التفصيلية واقرارها، أكد د. محمد كردي أن هناك لائحة خاصة بمجلس الضمان الصحي، ولائحة تنفيذية تحدد آلية الموافقات، وآلية تسديد المطالبات، وأنه لا بد لمقدم الخدمة أن يرفع المطالبة خلال (15) دقيقة، وأن الحد الأقصى لشركة التأمين (60) دقيقة، مضيفاً أنه عندما يكون هناك استسفار من شركة التأمين يمكن أن تقدم الخدمة في حدود (30) دقيقة، وأن عملية تسديد المطالبات يتطلب أن ترفع المطالبة خلال (45) يوماً من تاريخ تسجيل الخدمة، على أن يتم السداد خلال (45) يوم عمل، مبيناً أن هذه الاليات وضعها مجلس الضمان الصحي، لكن هذا لا يعني أنه قد تم تفعيلها، ذاكراً أن المجلس وضع الآليات وتم تعيين الموظفين الذين يقومون بزيارات إشرافية ومكتبية على مقدمي الخدمة من أجل التحقق من الآلية وأخذ بعض العينات المتعلقة بالموافقات التي تصدر من مقدمي الخدمة للتأكد من أنها تتماشى مع ال(60) دقيقة، مشيراً الى أن الرقم الموحد للمجلس يُمكن المؤمن له من التواصل إذا وجد أن تلك المعايير لم تتحقق له من خلال الخدمة التي تقدم له.
كفاءة الممارسين
----------------------
وعلّق م. الدهاسي على ذلك قائلاً: كنا نضع في استراتيجية المجلس مبادرة "إيجاد أكاديمية لتطوير وسد النقص في كفاءة الممارسين"، لكن نحن لا نستطيع أن نعمل شيئاً إلاّ بعد اجتماع مجلس الإدارة الذي يمثله الجهات المعنية مثل شركات التأمين، والجهات التي تقدم الخدمة، ومؤسسة النقد، وبعض الجهات الأخرى، وعندما تم الاجتماع قرر مجلس الإدارة أن يتم تطوير الموارد البشرية العاملة في مجال التأمينات؛ لأن إنشاء أكاديمية يتطلب إجراءات عديدة، لكن مع ذلك اطمئن الجميع أن هذا الأمر يعد من أهم استراتيجيات مجلس الضمان الصحي التعاوني، وهي من أهم المبادرات التي نعمل عليها ومأخوذة في عين الاعتبار، مضيفاً أن المشروع يتطلب ثلاث مراحل حتى يتم انجازه؛ وهي مرحلة التصميم وجمع المتطلبات وأخذ الموافقة من جميع الشركات المعنية وهي شركات التأمين؛ لأننا لا نستطيع تقديم مشروع إلى شركات التأمين دون أن يكونوا على علم كامل بتفاصيلها، ومن ثم تحصل على موافقة الجميع خاصةً شركات التأمين على المشروع، وقد تمت الموافقة وتم طرحه للترسية، لكن مازال الأمر يحتاج إلى موافقة مركز المعلومات الوطني، مؤكداً أنهم مستمرون في عملية التطوير حتى تتم الموافقة النهائية.
لغة موحدة
---------------
وتداخل م. الدهاسي قائلا: كل شركة تأمين لها آليتها، لكن عندما تكون الإجراءات الكترونية ستكون اللغة موحدة بين الأطراف المعنية بالتأمين، ومن أجل ذلك نحن الآن نعمل على ترسيخ هذا المفهوم؛ لأننا بدون التعامل الالكتروني لن ننجز شيئاً، مضيفاً أن المريض إذا كانت حالته حرجة على الأطباء ألا ينتظروا موافقة التأمين، بل يجب أن يقوموا بواجبهم فوراً تجاه الحالة، وهذا الأمر موجود نظاماً.
التعامل الالكتروني
-----------------------
وعلّق طلال فدا قائلاً: إن التعامل الالكتروني يؤدي إلى تسريع عملية الموافقة فقط، لكن المطلوب أن يكون هناك بروتوكول موحد بين شركات التأمين، مبيناً أن ما ذكره د. محمد كردي هو كلام في غاية الأهمية، لأن ما يهمنا هو المؤمَّن له الذي يذهب إلى المستشفى، وقد تكون لديه نوبة قلبية، متسائلاً: هل أطلب منه أن ينتظر (60) دقيقة حتى تأتي الموافقة من شركة التأمين، مُشدداً على أهمية تلقي العلاج فوراً ويمكن أن تأتي الموافقة بعد (24) ساعة؛ لأن هذا يعد حقاً من حقوق المريض ونحن نحفظ حق المؤمن له.
توحيد الإجراءات
------------------
وعن معايير قبول الحالة من رفضها، وهل هناك توحيد للإجراءات، حيث ان هناك حالات مثل الأسنان أو عمليات جراحية أو أشعة يتم قبولها هذا الأسبوع، والأسبوع الذي يليه لا تقبل، أكد طلال فدا على أن الربط الالكتروني يُعد أمراً مهماً، لكن ليس هناك بروتوكول على التشخيص، وفي النهاية لا نستطيع أن نجزم أن المريض مصاب بهذا المرض؛ لأن الطبيب ربما يكون أجرى تشخيصاً خاطئاً، مضيفاً أن شركات التأمين تقوم أيضاً بالتعرف على الشخص صاحب الحالة وقد وجد أنه استفاد من شركة التأمين حوالي (10) مرات بحالة الشكوى من القلب، لكن الطبيب لم يرسل لنا أن هذا المريض لديه قلب، مبيناً أن عملية الربط الالكتروني ستساعد في معالجة حالات التفاوت بين تشخيص الأطباء وحالات التفاوت ما بين مستشفى وآخر، وكذلك إعطاء معلومات صحيحة تجعلنا في شركات التأمين نعطي الموافقة، ذاكراً أنه إذا جاءتهم معلومات ناقصة فلن نستطيع أن نعطي الموافقة على معلومات ناقصة.
وحول عدم مناقشة هذه الاشكالات، خاصةً أنها تتكرر بصفة دائمة، والضحية هو المريض الذي من حقه أن يستفيد من الخدمة، وهذه الاشكالات تتمثل في القصور في بعض المعلومات التي تطلبها شركات التأمين من الأطباء، قال: إنهم يقومون بمخاطبة جميع المستشفيات والمراكز الطبية ونطلب منهم أن يتعاملوا بالترميز، لكن قد يكتب أحد المستشفيات ترميزاً خاطئاً؛ لأن هناك بعض الأشخاص ليست لديهم دراية كاملة بالخطوات الخاصة بالتأمين، وفي الواقع أن الأطباء يقومون بعملهم بشكل واضح ومعلوم، لكن المشكلة تكمن في الموظفين الذين يتعاملون مع قضايا التأمين ويدخلون المطالبات والبيانات التأمينية، وقد يكونوا أشخاص ليس لديهم خلفية معلوماتية طبية، لهذا نجد بعض المعلومات ناقصة.
تعزيز الجودة
------------------
وفي سؤال عن جاهزية السوق الآن لتعميم التجربة لزيادة الشركات ومن ثم زيادة عدد المؤمَّن عليهم، وقال م. الدهاسي: إن هناك أهدافاً كثيرة، منها تعزيز جودة الخدمات التأمينية، وإنشاء الحلول الالكترونية، والحد من التحايل والتلاعب وتقليل التكاليف الإدارية، لكن الهدف الأساسي هو كيفية استيعاب التعاملات الكثيرة، واعتقد أنه باستيعاب الفئات المستهدفة وتعميم التأمين الصحي على جميع السعوديين الذين يعملون في القطاع الخاص فإن العمليات قد تزداد، مضيفاً: "لن أستطيع أن أدخل الزائرين في عمليات التأمين، وكذلك المواطنين لن نستطيع استيعابهم جميعاً، لأن موضوع التأمين ليس من اختصاص مجلس الضمان الصحي وحده، بل هو موضوع وطني يشمل العديد من الشركاء كالوزارات وبعض الشركات والمؤسسات"، مبيناً أنه إذا ما أخذنا الأنظمة والآلية في الاعتبار فلا بد من وجود نظام الكتروني حتى نستطيع أن نستوعب جميع المستهدفين، أمّا الآن وخلال هذا الوضع فلن نستطيع أن نبدأ، وقد يؤدي ذلك إلى تدمير سوق التأمين السعودي، مشيراً إلى أنه لا يكفي أن نزيد في أعداد المؤمّنين وزيادة الأعباء التي نراها في سوق التأمين مثل الشكاوى وغيرها.
التأمين الوهمي
--------------------
وأوضح م. الدهاسي أن التأمين الوهمي يتم على سبيل المثال بتسجيل شخص عمره يزيد على (45) عاماً على أنه (45) عاما، وبالتالي بدلاً أن يدفع مبلغ تأمين (1600) ريال يدفع (240) ريالا، مضيفاً أنهم يأخذون الآن عمر الشخص الحقيقي ومن ثم يتجه إلى مركز المعلومات الوطني للتحقق من أنه لم يأخذ وثيقة غير وثيقته، ثم نطلب منه أن يقوم بتصحيح بياناته، مبيناً أنهم إذا وجدوا شخصاً آخر يتلاعب بمهنته يأخذون رقم إقامته للتحقق من هويته ومهنته عن طريق مركز المعلومات الوطني، وقد وجدو تعاوناً مقدراً من وزارة الداخلية، حيث هناك لجنة مكونة من المباحث الإدارية والشؤون البلدية والقروية، ومجلس الضمان الصحي لايقاف جميع مكاتب الخدمات العامة، مشيراً إلى أنهم منحوا شركات التأمين مدة ثلاثة أشهر بعد التسعة أشهر وحددوا تاريخ 2015/7/5م الماضي وأوقفوا العمل بالنظام القديم، ذاكراً أن الشركات التي اطلعت على النظام الجديد بتمعن حققت نجاحات واستطاعت أن تحصل على حصص تأمينية من السوق، موضحاً أن هناك شركات تأمين تعثرت في عملية الربط في إصدار الوثائق المطور الجديد، مما أدى إلى أن تأخذ الشركات الناجحة حصص تلك الشركات المتعثرة في سوق التأمين.
عقوبات وإيقاف
----------------------
وطرح الزميل محمد الحيدر سؤالاً قال فيه: فيما يتعلق بالملف الالكتروني الموحد إلى أي مدى يساهم هذا الملف في تسهيل علاج المريض مقارنة بالنظام الماضي، وهل هناك عقوبات تمت بسبب عدم التزام بعض شركات التأمين بنظام (60) دقيقة، كيف تتعاملون مع المنازعات التي تقع من الشركات؟
وأجاب طلال فدا: فيما يتعلق بالملف الالكتروني الموحد سيكون هناك ربط الكتروني بين المستشفيات وشركات التأمين، لكن نتساءل من الذي لديه تفاصيل عن تاريخ المريض وما هي الحالات لديه؛ لأنه مهما جاءتنا موافقات عن طريق الربط الالكتروني لا بد أن يكون الطبيب المعالج من شركة التأمين أو من التأمين أو من إدارة المطالبات، يكون لديه تفاصيل عن تاريخ المريض المستفيد، وهل من الممكن الموافقة على حالته أم لا.
وتداخل م. وائل الدهاسي قائلاً: إن الملف الصحي الالكتروني ليس له علاقة بالتعاملات التأمينية وإنما المقصود بالملف الصحي الالكتروني التابع لوزارة الصحة، وهي التي لديها تفاصيل طبية عن المريض، أمّا الملف الالكتروني الخاص بالتعاملات التأمينية فمختلف تماماً عن الملف الصحي، وهو يتعلق بالأغراض المالية لمريض، بينما الملف الالكتروني الصحي يكون عند مقدمي الخدمة الذين لهم ارتباط مع وزارة الصحة، مبيناً أنه تم إيقاف ست شركات تأمين بعد أن تبين مخالفتها نظام (60) دقيقة والتأمين الوهمي، وتم إحالتها إلى الادعاء والتحقيق، مشيراً إلى أنهم يتابعون القضية بشكل مباشر ويتخذون جميع الإجراءات القانونية ضد هذه الشركات، ذاكراً أنه في السابق كان لديهم في المجلس إدارة اسمها إدارة المخالفات والشكاوى ولكن الآن تم تغيير مسمى الادارة إلى إدارة خدمة العملاء.
تأمين الزائرين
-----------------
وتساءل الزميل نايف الحمري متى سيتم تطبيق التأمين على الزائرين، وما العوائد المالية المتوقعة، وهل سيكون بشكل سنوي، مضيفاً أن "ساما" انتقدت أكثر من مرة شركات التأمين في حجمها في الاقتصاد المحلي.
وقال م. وائل الدهاسي: نحن بدورنا نقوم بتنفيذ قرار مجلس الوزراء القاضي بإلزام جميع القادمين إلى المملكة بغرض الزيارة أو المرور بتقديم شهادة تأمين سارية المفعول داخل المملكة باستثناء الحجاج والمعتمرين والدبلوماسيين بناء على مبدأ المعاملة بالمثل، ولنا شركاء في هذا المشروع وهي وزارة الخارجية ووزارة الداخلية ومؤسسة النقد، إضافةً إلى الشركاء المباشرين مثل شركات التأمين، ومقدمي الخدمة، مضيفاً أنهم بدأوا في الخطوات المطلوبة وأخذنا المتطلبات ونحن الآن نعمل على تطوير البرنامج، وبإذن الله سيطلق في نهاية العام الهجري الحالي، وسنطلق الخدمة على المدد، حيث أن أقل مدة هي أسبوع، وأطول مدة هي ستة أشهر، مع إمكانية التجديد لمدة ثلاثة أشهر، ولن تصدر التأشيرة إلاّ باستخراج التأمين الذي سيتم كذلك الكترونياً عبر بوابة وزارة الخارجية، وهي مربوطة الكترونياً بمجلس الضمان الصحي، ومربوطة الكترونياً بشركات التأمين الصحي التي لها ترخيص بالربط الالكتروني، مبيناً أنه ابتداءً من العام الهجري الجديد سيتم تطبيق نظام فرض التأمينات الطبية على القادمين والعابرين للمملكة، وما أن يدخل طالب التأشيرة الكترونياً يدفع طالب التأشيرة (10) دولار ونصف كرسوم مالية وذلك عبر بوابة وزارة الخارجية ومن ثم تأتيه ست شركات تأمين يختار ما يناسبه، حيث هناك حرية في اختيار الشركة التي يرغبها طالب الزيارة والسعر تنافسي، ذاكراً أن وثيقة التأمين تم اعتمادها من قبل مجلس الضمان الصحي وتم إرسالها مترجمة إلى مؤسسة النقد السعودي.
اجتماعات دورية
-------------------
وتداخل عادل العيسى قائلاً: بخصوص انتقاد "ساما" لشركات التأمين، فالحقيقة أنها لم تنتقد وإنما أعلنت أرقاما فقط؛ لأن من اختصاصها أن تعلن وليس أن تنتقد، وهي تقول بناءً على دراستها ان هذا هو الواقع وأن سوق التأمين لدينا لا يمثل سوى اثنين بالمئة مقارنةً بالدول الأخرى التي يمثل فيها التأمين سبعة بالمئة أو ستة بالمئة من الدخل الوطني، مؤكداً أن سبب ذلك يعود إلى ان التأمين لدينا جديد ولا يوجد سوى منتجين إلزاميين وهما التأمين والسيارات بنسبة (75%) من السوق التأميني، ولا ننكر دور "ساما" في مجلس الضمان الصحي حيث قامت بجهد كبير جداً، مضيفاً أن مجلس الضمان الصحي له شركاء كثيرون في العمل، ولديه نية لتفعيل بعض المنتجات، وفي الواقع أن العمل كبير ونتيجة للمعطيات التي لدينا ستكون النتائج قريبة ومثمرة إن شاء الله.
ارتفاع مفاجئ
------------------
وطرح الزميل فهد القثامي سؤالاً: بعض المستشفيات يتم تغيير اتفاقياتها بشكل مفاجئ مع شركات التأمين، مما أدى إلى تأثر مستوى الخدمة بالنسبة للعملاء من ناحية الموافقات والحصول على الدواء وتغير الأسعار، وهو ما خلق نوعاً من الارباك في حصول العميل على الدواء؟
وعلّق م. وائل الدهاسي قائلاً: بالنسبة للأمور التعاقدية نعمل بالتنسيق مع مؤسسة النقد السعودي؛ لأن مثل هذه الأمور تتعلق بالجانب المالي والجانب الفني، وأنا بكل صراحة لا أملك معلومات كافية عن الاجراءات، مضيفاً أن المشكلة هنا تكمن في تعاقد شركة التأمين مع المستشفيات، وأن أكثر هذه المستشفيات تصنع الأسعار بالنسبة للمنتجات التي لديها سواء للأفراد أو المجموعات، مبيناً أن ما يحدث أن المستشفى يرفع أسعار العلاج بشكل مفاجئ وبدون إجراء مناقشات عليها، وقد تم إجراء نقاشات كثيرة في مجلس الضمان الصحي لكن إلى الآن لم نصل إلى الحل العملي؛ لأن اختلاف الأسعار في نصف فترة التعاقد سيسبب خسارة كبيرة بالنسبة للشركة.
الرد على طلبات الموافقة
--------------------------------
وحول الرد على طلبات الموافقة أوضح ياسر المعارك ان هناك دراسة قامت بها الأمانة العامة بالتعاون مع معهد الملك عبدالله للدراسات والبحوث الاستشارية بجامعة الملك سعود حول آلية طلبات الموافقة على العلاج بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين أظهرت نتائجها أن نسبة الموافقات على طلبات العلاج بلغت 95,2% بمدينة الرياض و94,7% بمدينة جدة و 88,8% بمدينة الشرقية.
وأضاف أن الأمانة تؤكد دوما على حق أطراف العلاقة التأمينية في التقدم بشكوى إلى أمانة المجلس في حال تعرضهم للغش أو التدليس أو التلاعب أو الممارسات غير العادلة أثناء تعاملاتهم بسوق التأمين الصحي أو في حال نشوء خلافات بين أطراف العلاقة التأمينية حيث وفق الآلية المعتمدة حيث وفرت الأمانة العديد من قنوات الاتصال لخدمة أطراف العلاقة التأمينية، حيث بلغ عدد الشكاوى في العام 2014م 1585 شكوى بزيادة 56% عن معدل عام 2013م، و96.28% من تلك الشكاوى تم حلها وفق نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية فيما تم إحالة 3.53% إلى جهات أخرى لعدم الاختصاص كما تم حفظ ما نسبته 0.19% لعدم استكمال الأوراق المطلوبة.
تعزيز الوعي بنظام الضمان الصحي
--------------------------------------------
أكد ياسر المعارك أن الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني تبنت العديد من برامج التوعية الإعلامية بهدف تعزيز الوعي بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية والوثيقة الموحدة وتحقيق تطور صناعة سوق التأمين الصحي ورفع كفاءة جميع أطراف العلاقة التأمينية، حيث نفذت في وقت سابق حملة إعلامية تحت عنوان "الأهم صحتك" عبر كبرى وسائل الإعلام المرئية والمقروئة والمسموعة، كما تقوم بتنفيذ حملة إعلامية إلكترونية توعوية عبر الإعلام الرقمي تستهدف تحقيق 22 مليون ظهور لرسائل الحملة شهريا من خلال استثمار أشهر تطبيقات الإعلام الجديد والتقنيات الرقمية، إضافة إلى إصدار مجلة التأمين الصحي باللغتين العربية والإنجليزية وتوزيعها على مختلف الجهات ذات العلاقة والأفراد المهتمين بالتأمين ونشرها على البوابة الإلكترونية للمجلس بالإضافة إلى إصدارها إلكترونيا وعلى تطبيق آي باد، كما عمدت الأمانة إلى تنويع قنوات الاتصال بها لتتيح الرد على الاستفسارات وتلقي المقترحات وتسجيل واستلام الشكاوى بأي وقت ومن أي موقع من خلال حزمة من البرامج التي تستهدف جميع أطراف العلاقة التأمينية ومنها إنشاء مركز الاتصال الموحد رقم 920001177 باللغتين العربية والإنجليزية إضافة إلى البوابة الإلكترونية www.cchi.gov.sa إضافة إلى الهاتف الثابت رقم: 011/2021300 - فاكس:011/4870071 كما يمكن التواصل عن طريق إحدى القنوات الإعلامية الإلكترونية مثل البريد الإلكتروني للمجلس:Info@cchi.gov.sa وصفحتنا على الفيسبوك https://www.facebook.com/cchi.gov.sa وعلى موقع تويتر:http://www.twitter.com/cchi_gov_sa وعلى صفحة لينكد ان: http://sa.linkedin.com/in/cchiksa.
ما المطلوب ؟
---------------
د. محمد كردي
- يجب أن نبني القاعدة الأساسية حتى تكون لدينا قدرة لاستيعاب أي تأمين قادم؛ لأنه إلى الآن ليس لدينا عدد أسرّة كافية تجعلنا نستوعب الحالات، وتسمح لنا أن ننتقل إلى شركات التأمين.
- يجب أن يكون بناء البنية التحتية للنظام الصحي من الألويات قبل كل شيء.
- ونأمل أن يتم تطبيق الربط الكتروني بين الأطراف ذات العلاقة بالخدمات الصحية، وقبل ذلك لابد من وجود بنية تحتية بما فيها مستشفيات الدولة ومستشفيات القطاع الخاص.
عادل العيسى
- نسير في الطريق الصحيح وأن ما يتم الآن يغلب عليه الحماس، والمشكلة هي عدم وجود ثقافة تأمينية حديثة، وهذه من أهم المعوقات التي نعمل الآن على التغلب عليها.
- العمل التأميني الآن مقارنة بالأعوام الماضية (2005- 2015م) في تطور مستمر، لكنه يحتاج الى جهد كبير ونحن في ذات الوقت في حاجة ضرورية إلى تنسيق أكبر، ونحتاج كذلك إلى وجود هيئة واحدة تتولى المهام وتقوم بالتنسيق بين هذه الأطراف بشكل يومي وليس باجتماعات شهرية.
سليمان بن معيوف
- نحتاج إلى وقت، ونحتاج إلى قاعدة بيانات بالنسبة للمستفيدين، إضافةً إلى زيادة منتجات تأمينية مدعومة بقوانين وأنظمة من المشرعين، وذلك لضمان استمراريتها واستدامتها.
- نحتاج إلى إيجاد مركز للدراسات والأبحاث من أجل تطوير القطاع، وهو أمر ملح في هذا الوقت الحاضر، وتفعيل دور شركات التأمين ودور الضمان الصحي ودور الجامعات، خاصةً أن الجامعات فتحت مجالات دراسة الماجستير، ولا ننسى دور مؤسسة النقد.
طلال فدا
- يجب على مجلس الضمان الصحي أن يقرر الترميز، وأن يتم تفصيل تلك الرموز التي تم إقرارها؛ لأنها تسهل عملية الموافقات.
- لابد من الترخيص لإقامة مراكز تدريب للعاملين في مجال التأمين داخل المستشفيات؛ حتى يعرفوا متطلبات أنظمة التأمين ونظام (60) دقيقة ومعرفة إجراءات البوليصة.
- لابد من العمل على وضع تسهيلات لفض النزاعات التي قد تستغرق أوقاتا طويلة.
م. وائل الدهاسي
- لابد من وجود البنى التحتية من مقدمي الخدمة الصحية وزيادة عددهم وعدد الأسرّة في المستشفيات وزيادة السيارات الإسعافية؛ لأنها تشكل منظومة.
- ويجب تعزيز الشفافية ما بيننا وبين أطراف الحكومة بأن يكون هناك هيكل متكامل للحوكمة مع مؤسسة النقد وشركات التأمين، بحيث يكون لدينا تصميم هيكلي لحوكمة التأمين الصحي لمستجدات التأمين، وهذا أمر مهم خاصةً لمستقبل العمل التأميني الصحي.
- يجب مكافحة عمليات التحايل، ولابد من تفعيل الجانب التدريبي من أجل تطوير الموارد البشرية، بحيث يتم رفع كفاءة العاملين في المجال الصحي، ونحن الآن نقوم على ترتيب إجراءات تنفيذه مع بعض الشركات المتخصصة.
الرد خلال 60 دقيقة
--------------------------
تساءل الزميل محمد الغنيم عن آلية التعامل مع ال(60) دقيقة التي تُعد طويلة جداً بالنسبة للمريض الذي تكون لديه حالات مرضية تحتاج إلى أشعة وفحوصات، وأجاب د. محمد كردي: أنا أتحدث إليكم باعتباري طبيباً أمارس مهنتي بشكل يومي وأتعامل مع التأمين الصحي باستمرار، وأرى أن هناك فجوات موجودة من جانبنا نحن الأطباء وفي الجانب المتعلق بشركة التأمين مقدم الخدمة، أمّا الجانب المتعلق بالطبيب فإنه إذا كان الطبيب لم يذكر المعلومات الصحيحة وبشكل مرتب وعبر الطرق الإلكترونية، فإن ذلك يتطلب من الجهات المعنية بالبرنامج أن تضع لي أرقاماً محددة (1، 2، 3، 4) لكل تشخيص حتى يتم بشكل صحيح، مضيفاً أنه إذا تم وضع هذه الأرقام فإن الطبيب سيتحمل المسؤولية على التقرير الذي وضعه بتوقيعه، وبالتالي سيكون من حقه ألاّ يتم رفضه من شركة التأمين؛ لأن ذلك هو من حق الطبيب ومن حق المريض كذلك، مبيناً أن المشكلة التي نعاني منها الآن أننا نعمل ضمن نظام يكاد يكون مختلفاً مع كل حالة من الحالات، وبالتالي نجدها مختلفة مع كل شركة تأمين، وهذه هي التغييرات التي تمر بها خلال عملنا، وكثيراً ما نسمع من المرضى من يقول الشركة (أ )أسهل من الشركة (ب)، إذاً كل شخص له رأيه وخبرته حسب تعامله مع شركات التأمين، ذاكراً أن الفوارق الموجودة بين شركات التأمين يجب أن تنتهي؛ لأنه يجعلنا في السوق للترويج للشركات ولسنا مقدمين للخدمة الطبية، حيث أصبحنا نتعامل مع المعروض، وأن هذا أفضل يجب أن أشتريه وهذا سيئ أبتعد عنه، وهذا ليس منطقاً مقبولاً.
وأضاف: هنا يأتي دور الرقابة الإلكترونية لأننا الآن في القرن ال(21)، فمثلاً أنا أجلس بينكم الآن وأتحدث مع ابني في فرنسا وآراه وأرسل له ما يطلبه من مال دون أي عناء، لذا من الخطأ أن أنتظر (60) دقيقة، فإذا جاءتني حالة مستعجلة سأقوم بمعالجته على مسؤوليتي، وبالتالي إذا لم تأت الموافقة فسيكون وضعي سيئاً.
خارطة الطريق لصناعة التأمين
----------------------------------------
قال م. وائل الدهاسي: إن مجلس الضمان الصحي لديه استراتيجية (20- 20) التي يرسم فيها خارطة الطريق لصناعة التأمين من وجهة نظره كمشرع وكيفية تطوير هذه الصناعة، ومن أهم الآليات هو مشروع تبادل التعاملات الالكترونية، وهو مشروع يكلف مئات الملايين من الريالات حيث يربط جميع الأطراف ذات العلاقة التأمينية من خلال قاعدة البيانات المركزية التي تربط شركات التأمين مع المستشفيات التي تقدم الخدمة، مضيفاً أن هذه المعايير التي يستخدمها هذا البرنامج موحدة بحيث تكون الآلية بعيدة عن تدخل الطبيب، حيث تتم الموافقة آلياً بشكل مباشر، مبيناً أنهم بدأوا في هذا المشروع وتم طرحه على تسع شركات، وهي من أكبر شركات الاتصالات السعودية، وأكملو مرحلة التصميم، وهذا يعتبر مشروعاً وطنياً، ذاكراً أن البيانات التأمينية هي بيانات حساسة جداً، لذا لابد من تدخل المركز الوطني للأمن الالكتروني الذي يتبع لوزارة الداخلية حتى يتم التأكد أن المعلومات لها تصنيف ولا يستطيع شخص ان يخترقها أو يستغلها، مشيراً إلى أنه إذا بدأ النظام فإن جميع المشكلات الموجودة سيتم حلها بصورة فورية، والمعلوم أن هذا النظام لم يتم انشاؤه هكذا بل عملوا زيارات لعدة دول مثل فرنسا وكندا وغيرهما لمعرفة ما لديهما من خبرات في هذا الجانب.
وأضاف: نحن في المجلس ندرس كل شيء دراسة صحيحة وبصورة متأنية حتى يتم ربطها بهذا النظام، وهو نظام موحد لتسهيل العمليات التأمينية من الموافقات والمطالبات وأحقية العلاج والمدفوعات، حيث إننا نرتبط مع سداد وأن المطالبات التأمينية تقدم بين أطراف العلاقة التأمينية مثل شركة التأمين ومقدم الخدمة، بحيث تكون تحت مظلة مجلس الضمان الصحي، إضافةً إلى أن مؤسسة النقد لها دور وكذلك هيئة الغذاء والدواء لها دور وكود الأدوية له ارتباط كذلك مع مجلس الضمان الصحي، وكذلك هيئة التخصصات الصحية لها ارتباط معنا فيما يتعلق بالأطباء الذين ليس لديهم ترخيص لممارسة مهنة الطب، بمعنى أن الربط مع الأطراف التأمينية هذه نستطيع تقديم خدمة بكل كفاءة عالية.
المشاركون في الندوة
-----------------------------
م. وائل الدهاسي الأمين العام المساعد لمجلس الضمان الصحي التعاوني للشؤون الفنية
طلال فدا مدير عام شركات نكست كير السعودية لإدارة المطالبات
عادل العيسى المتحدث الإعلامي لشركات التأمين
سليمان بن معيوف مستشار وخبير تأميني
د. محمد كردي
ياسر المعارك المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي التعاوني
حضور الرياض
---------------
محمد الغنيم
عبدالله الحسني
فهد القثامي
نايف الحمري
محمد الحيدر
ناصر السعيد
قرارات الطلب في الرياض وجدة والشرقية ونسب الموافقات
--------------------------------------------------------------------
أدار الندوة- محمد الغنيم