القرار يهدف إلى سهولة التواصل وسرعته لتلقي الشكاوى .. إلزام شركات التأمين الطبي بوضع رقم هاتف المجلس على الوثائق الجديدة

- فارس ناصر - كشف مجلس الضمان الصحي التعاوني أنه تم إلزام شركات التأمين العاملة في السعودية في التأمين الطبي بوضع رقم هاتف خاص بالمجلس خلف بطاقات التأمين الصحي الجديدة، حتى يتمكن المؤمّن له من إبداء أي ملاحظات حول خدمات الضمان الصحي المقدمة إليه، مؤكدا أنه تم إمهال شركات التأمين مهلة حتى نهاية شهر جمادى الآخرة 1434ه لضمان الالتزام بذلك.
وحول ورود شكاوى من المؤمّن لهم بتأخير موافقات شركات التأمين على بعض العلاجات، أكد المجلس أنه ألزم طرفي العلاقة التأمينية المعنيين – شركات التأمين ومقدمي الخدمة- بالعمل بها، والتي من ضمنها لُزوم أن يتم الرد على طلب الموافقة المرفوع من مقدم الخدمة لشركة التأمين خلال 60 دقيقة، مشيرا إلى أنه تم توفير منافع التأمين الصحي حسب وثيقة الضمان الصحي التعاوني، وهناك فرق زيارات ميدانية لدى المجلس تقوم بزيارات إشرافية لأطراف العلاقة التأمينية للتحقق من توفير الرعاية الصحية بالشكل المطلوب.. إليكم تفاصيل الحوار مع الدكتور عبد الله الشريف الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني.
كثير من المؤمّن عليهم لا يعرفون شيئاً عن الدور الفعلي الذي يقوم به مجلس الضمان الصحي، على الرغم من أنهم هم الفئة المستهدفة بالتأمين الصحي الإلزامي، فمَن المسؤول عن هذا القصور في رأيكم؟
تسعى أمانة المجلس منذ تأسيسه إلى التواصل مع المؤمّن عليهم عبر وسائل تواصل عدة، منها قيام منسوبي الأمانة العامة للمجلس بالعديد من الزيارات للغرف التجارية الصناعية في العديد من مدن المملكة للاجتماع مع ممثلي المؤمن عليهم - أصحاب العمل – لتزويدهم بالمعلومات اللازمة عن الضمان الصحي التعاوني والإجابة عن استفساراتهم حوله، كما قام المجلس بعمل حملة توعوية عن الضمان الصحي التعاوني عبر وسائل الإعلام المختلفة قامت بها شركة متخصصة في هذا المجال استمرت شهراً كاملاً، وللمجلس بوابة إلكترونية تحتوي على المعلومات الضرورية كافة اللازمة عن الضمان الصحي التعاوني وعن المجلس، مبوبة بطريقة تُسهل الحصول على المعلومة المطلوبة، كما أن للمجلس مركز خدمة عملاء، برقم هاتف موحد للرد على استفسارات منسوبي أطراف العلاقة التأمينية من مؤمن عليهم وشركات تأمين ومقدمي خدمة، وإعطائهم المزيد من المعلومات حول الضمان الصحي التعاوني، ويَردُ للمجلس العديد من الاستفسارات الخطية من أطراف العلاقة التأمينية كافة، يردُّ عليها المختصون من منسوبي الأمانة العامة للمجلس.
ألا ترون أنه لا بد من وسيلة مباشرة تسهل التواصل بين المجلس والفئة المستهدفة من التأمين ''المؤمن عليهم''، والبعض اقترح إدراج رابط موقعكم وخط ساخن على بطاقة التأمين، ويتم إلزام الشركات بها وألا تتعرض للعقوبات؟
تم وضع رقم اتصال المجلس خلف بطاقات التأمين الصحي الجديدة، وذلك ليتمكن المؤمن له من إبداء أي ملاحظات حول خدمات الضمان الصحي المقدمة، وإعطاء شركات التأمين مهلة حتى نهاية شهر جمادى الآخرة 1434ه لضمان الالتزام بذلك.
يُعاني كثير من المؤمن عليهم الحُصول في بعض الحالات على ''الموافقة'' من قبل شركات التأمين للعلاج أو إجراء أشعة... إلخ، فلماذا لا يتم تصنيف وثائق التأمين بحيث يتلقى المؤمن عليه الخدمة العلاجية مباشرة وفق تصنيفه دون الحاجة إلى تلك الموافقات، التي يصفها البعض ب ''عمليات احتيال''؟
مجلس الضمان الصحي التعاوني أصدر وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة والتي تشتمل على تغطية جميع المنافع الصحية وبحدود تغطية قُصوى مناسبة. والمجلس معني بمتابعة تطبيق الوثيقة الموحدة إلا أنه لا يوجد ما يمنع أي جهة من الجهات أن تشترك لمنسوبيها بمنافع صحية إضافية تتفق عليها مع شركات التأمين المعنية, كما أصدر المجلس معايير خدمة طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج وألزم طرفي العلاقة التأمينية المعنيين – شركات التأمين ومقدمي الخدمة- العمل بها، التي من ضمنها لُزوم أن يتم الرد على طلب الموافقة المرفوع من مقدم الخدمة لشركة التأمين خلال 60 دقيقة.
يشكو كثير من شركات التأمين من أن المجلس يغض الطرف عن تحديد أسعار الخدمات العلاجية مما يُكبدهم خسائر كبيرة من جراء اختلاف تلك الأسعار من مقدم خدمة لآخر رغم أن الخدمة العلاجية تكون واحدة. فلماذا لا يضع المجلس تصنيفاً للخدمة يحدد سعرها وفق تصنيف مقدم الخدمة؟ أو بالأحرى لماذا لا يتم تصنيف الخدمة مثل الفنادق على سبيل المثال؟
مجلس الضمان الصحي التعاوني ليس طرفاً في تحديد أسعار تقديم خدمات الرعاية الصحية، والاتفاق على أسعار تقديم هذه الخدمات وما يتبعها من نسب خصم عليها، يتم الاتفاق عليها بين شركات التأمين ومقدمي خدمات الرعاية الصحية المعنيين بموجب عقد تقديم خدمات رعاية صحية موقع بين الطرفين.
هناك تلاعب كبير يجري في التأمين خاصة على فئات معينة من المهن مثل العمال والسائقين، أو دعنا نقول هناك وثائق تأمين فردية سعرها يصل إلى نحو 500 ريال فقط، وكأنها ''جباية'' تؤخذ كي يستطيع العامل أو رب العمل تمرير معاملته من الجوازات لإصدار الإقامة، فأين دور المجلس من تلك الوثائق؟
تقوم الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني بتشكيل فرق عمل على مدار العام للقيام بزيارة شركات التأمين الصحي وشركات إدارة المطالبات ومقدمي الرعاية الصحية المعتمدين وتهدف هذه الزيارات إلى التأكد من الالتزام بتطبيق نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية والتعاون المشترك بين مجلس الضمان الصحي التعاوني وأطراف العلاقة التأمينية حيال أهمية تذليل الصعوبات التي تواجه شركات التأمين أو مقدمي الرعاية الصحية والاستماع لوجهات النظر والملاحظات المختلفة التي تنصب في تجويد صناعة سوق التأمين الصحي.
كما أن المجلس أنشأ إدارة تعنى بالمخالفات والشكاوى كإحدى إدارات الشؤون الفنية منذ نشأة الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي التعاوني.
وأولى المجلس عناية خاصة بالدراسات والأبحاث حيث تمثل الدراسات والأبحاث أهم مقومات النجاح العملية لاتخاذ القرار في أي منظمة وقد أولت الأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي اهتماما خاصا بالدراسات والبحوث فأنشأت إدارة الدراسات والأبحاث تسهم في إعداد الدراسات والبحوث والخطط الاستراتيجية بهدف إطلاع المجلس على الظواهر أو المشكلات القائمة أو تلك التي قد تطرأ مستقبلاً، ومن ثم تقديم التوصيات والحلول الأنسب وفق ضوابط المنهج العلمي والأسلوب العملي في هذا المجال.
احتدم الجدل بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة حتى وصل إلى حد التراشق، بل وصل إلى اتهامات طالت مجلس الضمان الصحي بمحاباة مقدمي الخدمة على حساب شركات التأمين، فما ردكم على تلك الاتهامات؟
يحكم العلاقة بين مقدمي الخدمة الصحية وشركات التأمين الصحي التعاوني ما ورد في نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وتقوم أمانة المجلس بمحاسبة الجهة المخالفة وتطبيق النظام ومواد لائحته التنفيذية.
الربط الإلكتروني بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة أصبح ضرورياً جدا، لتسهيل الخدمات وخاصة على المستفيدين في ظل تنامي قطاع التأمين الصحي في المملكة، واتجاه وزارة الصحة إلى تطبيق نظام الملف الصحي الموحد، فما الخُطط المستقبلية لتطبيق الربط الإلكتروني؟
يعكف المجلس على إعداد برنامج ربط إلكتروني متكامل سيربط بين مجلس الضمان الصحي التعاوني، وشركات التأمين، ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، والجهات ذات العلاقة ومنها هيئة الغذاء والدواء، ومجلس الخدمات الصحية، والهيئة السعودية للتخصصات الصحية، وذلك من خلال بنية تحتية ذات مواصفات فنية عالية تضمن تبادل التعاملات الإلكترونية بطريقة آمنة وموثوق بها والتي تؤثر إيجاباً في الضمان الصحي التعاوني.
مجلس الضمان الصحي التعاوني يقوم بتأهيل مقدمي الخدمة الصحية فما المعايير العلمية للتأهيل والترخيص؟
اعتماد المنشآت الصحية يعني التأكد من جاهزية المنشآت الصحية - المتقدمة للاعتماد - للعمل على تقديم خدمات رعاية صحية محددة ومعينة تحت مظلة مجلس الضمان الصحي التعاوني، كما يعني قدرة هذه المنشآت على الوفاء بمتطلبات عقد تقديم خدمات رعاية صحية المبرم بينها وبين شركات التأمين. ويتم اعتماد هذه المنشآت بعد استيفائها كامل شروط الاعتماد استنادا إلى نظام الضمان الصحي التعاوني. هذا وقد حددت اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني الاشتراطات الأساسية الواجب توافرها في المنشآت الصحية - المتقدمة للاعتماد - وعلى رأسها أن تكون المنشأة الصحية مرخصا لها من وزارة الصحة، وأن يكون الأفراد القائمون على توفير الرعاية الصحية قد تم تسجيلهم في الهيئة السعودية للتخصصات الصحية وأن يكون مرفق الرعاية الصحية مستوفياً.
كما أن الإجراءات المتعلقة بالمحافظة على الجودة النوعية وفقاً للقرارات والتعليمات الصادرة عن المجلس المركزي لاعتماد المنشآت الصحية. وتقوم الأمانة العامة بالتحقق من توافر هذه الاشتراطات ضمن إجراءات اعتمادها من خلال العمل المكتبي بدراسة طلب الاعتماد ومرفقاته من نماذج اعتماد وتعهدات لازمة، علاوة على الزيارات الميدانية للمنشآت الصحية. ومقدمو الرعاية الصحية هم أحد أطراف العلاقة التأمينية الثلاثة والمنوط بها تقديم خدمات الرعاية الصحية للمؤمن لهم المتعاقدين مع شركات التأمين المؤهلة من المجلس، ويصنف مقدمو خدمات الرعاية الصحية إلى مستشفيات ومراكز جراحة اليوم الواحد ومجمع العيادات والمستوصفات وعيادة طبيب واحد ومركز تشخيص ومركز علاج طبيعي ومختبر تحاليل وصيدليات ومحال الأجهزة والأطراف الصناعية ومحال النظارات الطبية.
وتقوم الأمانة العامة للمجلس باعتماد المنشآت الصحية في القطاعين العام والخاص الراغبين في العمل تحت مظلة الضمان الصحي التعاوني بعد التأكد من استيفائها متطلبات الاعتماد وأن لديها الكوادر البشرية المؤهلة والإمكانات الإدارية والفنية المناسبة للتعامل بمهنية مع شركات التأمين المؤهلة، لذا فإن طبيعة هذه العلاقة تحتم أن يكون مقدم الخدمة أو المرفق الصحي مستوفيا عددا من المعايير المطلوبة ليتسنى له أداء دوره كما يجب في هذه العلاقة التأمينية.
أما مسألة تجديد اعتماد المرافق الصحية، فتأتي كخطوة رقابية ذات دور تنظيمي، وتعتبر من الأدوات الأساسية للمحافظة على مستويات الجودة في المرافق الصحية بما يضمن قيامها بالدور الموكل لها على أكمل وجه ويتم تجديد اعتماد مقدمي الرعاية الصحية سنويا أو كل سنتين أو ثلاث سنوات لبعض فئاتهم وذلك بعد استيفائهم متطلبات تجديد الاعتماد التي تعتبر امتدادا للاعتماد السابق. ومسألة تأهيل الشركات ومقدمي الخدمة لدخول سوق التأمين الصحي تتطلب أن تقوم شركات التأمين بالحصول على تصريح مؤسسة النقد العربي السعودي ''ساما'' ومن ثم يتم تأهيلها لممارسة أعمال الضمان الصحي التعاوني من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني، وبالتالي قيام شركات التأمين الصحي بإدارة المنافع المغطاة ضمن وثيقة الضمان الصحي التعاوني، وتقوم الأمانة العامة للمجلس بإعداد خطط العمل اللازمة لتأهيل ومتابعة أعمال هذه الشركات حسب مراحل التطبيق وبتفعيل التنسيق مع الجهات المعنية وتشكيل لجان وفرق عمل تخدم أغراض التطبيق، وتأتي أهم اهتمامات شركات التأمين الصحي كالتالي: القيام بمهامها تجاه عملائها بتوفير التغطية التأمينية المناسبة لهم فهي مسؤولة بشكل مباشر أمام حامل الوثيقة (صاحب العمل) منذ بداية سريان وثيقة التأمين الموقعة مع العميل، ورفع الأسماء للمؤمن لهم على نظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي التعاوني خلال 48 ساعة، وإصدار بطاقات التأمين للمؤمن لهم خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة وتسليمها للعميل على أن تبقى شركة التأمين مسؤولة عن أي مطالبات قد تنشأ منذ بداية إصدار الوثيقة، وعلى شركة التأمين سرعة إعطاء الموافقات لتقديم العلاج للمستفيدين إلى مقدمي الخدمة خلال 60 دقيقة، وسرعة تسوية مطالبات مقدمي الخدمة خلال 60 يوماً ليستطيع مقدم الخدمة تقديم الخدمات العلاجية المناسبة وبصورة فعالة لعملاء شركة التأمين، والتزاماتها بالقيام بتوفير خدمات رعاية صحية للمؤمن عليهم بإبرام عقود خدمات صحية مع مقدمي خدمة معتمدين من المجلس، وتزويد المستفيدين عند بدء التغطية التأمينية بكتيبات توضيحية تتضمن الوثيقة ونطاق التغطية التأمينية وحدودها وشبكة مقدمي الخدمات المعتمدة، وإبلاغ شبكة مقدمي الخدمات المعتمدة بانضمام حامل الوثيقة إلى التغطية التأمينية بحيث تتناسب مع احتياجات المستفيدين ومواقع عملهم، بشكل لا يضطرون معه للحصول على الخدمة من مقدم خدمة خارج الشبكة، والتزامها بإنشاء وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين، والتزامها بالحد الأدنى لمنافع وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة (جريدة الاقتصادية )