علاج الرباط الصليبي بالمنظار أحدث العمليات

د. باسكال يخصّ « الجزيرة » بحديث مهم قبل وصوله إلى المملكة:

يزور مركز الدكتور سليمان الحبيب الطبي في الرياض الدكتور باسكال كريستال أشهر أطباء العالم في علاج الرباط الصليبي ومعالجة أشهر الرياضيين، وسيقدم خدماته التشخيصية والعلاجية للعديد من النجوم الرياضيين من داخل المملكة وخارجها ممن سبق أن أجري حجوزات لهم. ويعمل الدكتور باسكال في عيادتين في المنطقة الباريسية، وهو استشاري متخصص في جراحة العظام ومناظير المفاصل والطب الرياضي، كما أنه عضو في العديد من الجمعيات الطبية ومنها الجمعية الفرنسية لجراحي العظام SOFCOT والجمعية الفرنسية لتنظير المفاصل SFA والجمعية الفرنسية للإصابات الرياضية SFTS، كما أنه حصل على وسام الشرف الفخري (أعلى وسام تشريفي يمنحه رئيس فرنسا)، وذلك لإنجازاته العديدة في مجال علاج الرياضيين الفرنسيين في مختلف أنواع الرياضة. وقد أجرينا معه هذا الحوار قبل وصوله إلى المملكة:
* د. باسكال.. ما المقصود بألم صابونة الركبة؟
- الألم الحاصل في مقدمة الركبة يسمى بألم مفصل الصابونة الذي يسببه النسيج الغضروفي الطري تحت الصابونة أو امتداد الألم من مناطق أخرى مثل الظهر أو الورك أو الأنسجة الطرية حول مقدمة الركبة.
ويعتبر ألم الأوتار في مقدمة الركبة شائعاً جداً لدى الرياضيين ويسببه زيادة الجهد أو الضغط أو شد على وتر الصابونة الذي يربط مفصل الصابونة بعظم أسفل الرجل وعظم أعلى الرجل أو الأنسجة التي تدعم مفصل الصابونة من الجانبين الأيمن والأيسر.
تنتج بعض آلام مفصل الصابونة بسبب عدم الاستقامة، فإذا كان مفصل الصابونة في غير وضعه الصحيح يتعرض لإجهاد وضغط شديدين خاصة عند التمارين العنيفة. وهذا قد يؤدي إلى الاحتكاك في غضروف مفصل الصابونة ويسبب ما يعرف ب chodromalacia وهي حالة يترقق فيها الغضروف وينتج عنها الإحساس بالألم في العظام الواقعة أسفله أو تهيج في الغشاء الزليلي (بطانة المفصل).
* وهل من علاج لهذا الألم؟
- حقيقة إن العلاج يعتمد على المشكلة الأساسية المسببة للألم. فإذا كانت الأنسجة الداخلية كالأوتار أو العضلات هي المسببة للألم، فتكون تمارين الإطالة في الوضعية السفلية مساعدة جداً لدعم الركبة وجعلها أكثر مرونة وقابلية للثني، مثلا: الاستلقاء على البطن والإمساك بكاحل الرجل المصابة مع شد مقدمة الركبة برفق للأمام. كذلك إطالة وتر الفخذ الخلفي مفيد جداً، كما تساعد تمارين الإحماء قبل القيام بها أو أي تمارين إطالة أخرى.
قد تتضمن علاجات أخرى مثل تمارين لبناء العضلة الرباعية أو استخدام رباط ضاغط للصابونة أو استخدام مشد مصمم خصيصا لدعم هذه المشكلة، كذلك استخدام الثلج ومضادات التهاب المفاصل (استيرويد لاكرتزونية). وفي أغلب الأحيان من المهم تعديل النشاط البدني بصورة مؤقتة حتى زوال الألم.
* هل من الممكن أن تكون التمارين الرياضية علاجاً شافياً؟
- بالطبع لا، فقد يتطلب الأمر في بعض الحالات الحادة إجراء عملية جراحية بسيطة لعلاج المشكلة، وإذا كان الغضروف تحت الصابونة قد بدأ في التجزؤ والاهتراء وسبب مشاكل في الحركة وتورم فإن عملية المنظار لتسوية هذه الشظايا يساعد. أما إذا كان وضع مفصل الصابونة غير مستقيم فإن عملية لتعديل الميلان للوضع الصحيح تقلل أي ضغط غير طبيعي على الغضروف وستدعم بناء الركبة مقدمة الركبة وما حول الركبة.
قد تكون هناك مناطق مؤلمة في الأنسجة الطرية حول الصابونة في الركبة يلزم استئصالها، خاصة لدى أشخاص سبق وأجريت لهم عملية للمفصل.
* كيف يمكن تجنب أو التقليل من ألم مفصل صابونة الركبة؟
من المهم أن تكون الحالة العامة جيدة. وتمارين الإطالة تساعد البناء الداعم في مقدمة الركبة على المرونة وتقليل التهيجات عند أداء التمارين، والتدريب المناسب مع التدرج في الأداء يساعد في تجنب الألم. كما هو ضروري لدى بعض الأشخاص تخفيف الوزن.
* هذا بالنسبة لصابونة الركبة، فماذا عن الغضاريف التي تغطي المفصل؟ وهل هناك وظائف مختلفة لتلك الغضاريف؟
- كثيراً ما تحيرنا الغضاريف التي تغطي سطح المفصل، حيث يوجد منها ثلاثة أنواع:
1- الغضاريف المحددة لسطح المفصل.
2- الألياف الغضروفية مثل الغضروف الهلالي في الركبة وغضاريف فقرات العمود الفقري.
3- الغضروف المطاطي مثل صوان الأذن.
يتم التفريق بينها حسب تكوين بنيتها، تمددها وقوتها، فمثلا يوجد في الركبة نوعان من الغضاريف السطحية والليفية جنباً إلى جنب، كل منهما له وظيفة مختلفة. فعندما يصاب الغضروف الهلالي نقول تمزق في الغضروف أو الغضروف الهلالي، الأمر الذي يختلف تماما عند تشخيص مشكلة الغضاريف المغطية لسطح المفصل.. إنها نسيج رقيق يحدد سطح عظم المفصل وظيفتها امتصاص الصدمات حتى يتمكن المفصل من تحمل الوزن خلال الحركة المطلوبة لأداء النشاط اليومي. تعتبر الغضاريف المغطية لسطح المفصل من الأنسجة المعقدة حيث تترتب في خمس طبقات كل منها ذات تركيب وتكوين مجهري مختلف.
* وكيف تتعرض هذه الغضاريف للإصابة؟
- يمكن أن تكون الإصابة نتيجة رضة مباشرة أو ضغط متكرر (تآكل واهتراء). وعلى حسب درجة ومكان الإصابة قد تلتئم خلايا الغضروف تلقائياً أو قد لا تلتئم أبداً لأنها تفتقر للتروية الدموية المباشرة، فإذا وصلت الإصابة إلى العظم تحت الغضروف مباشرة فإن الدم يمنحها فرصة للالتئام.
في بعض الحالات تنفصل طبقة رقيقة من الغضروف عن العظم تحتها وتسمى بالجسم العائم فتنساب داخل المفصل، ما يعرقل حركة المفصل.
إن اهتراء وتمزق الغضروف الناتج عن الحركة الميكانيكية للمصل التي تسمى بالاحتكاك تنتج عن فقدان الغضاريف لبنيتها وعملها الطبيعي.
* سمعنا عن انحشار عظمة الكتف فما المقصود بهذا الانحشار؟
إنها مشكلة ميكانيكية في الحركة تعني وجود ضغط أو اهتراء وتر العضلة الجامعة بالكتف، وهي عبارة عن أربع عضلات متتابعة تربط عظمة الكتف بالجزء العلوي من المفصل، وذلك من أجل أن تبقي رأس المفصل في موقعه أثناء حركة الكتف الطبيعية مع توزيع قوة الكتف أثناء النشاط، التي عادة ما تتزلق منهما بسلاسة.
* وهل من السهل حدوث Impingement انحشار عظمة الكتف؟
- يمكن لأي حركة مستمرة أن تؤثر على الانزلاق الطبيعي لوتر العضلة، ما يؤدي إلى انحشارها أو اهترائها.
أكثر الأسباب شيوعا لضعف الوتر وتنكسه هو التقدم في السن، أو تكوّن زوائد عظمية مع التهاب الأنسجة في المساحة العليا للعضلة الجامعة، أيضاً الإصابات المتكررة، أو الإفراط في نشاط معين كالذي يمارسه لاعبو التنس أو السباحون أو الجزارون.
* وماذا عن تشخيص هذه الحالة؟
- التاريخ المرضي وفحص دقيق، ويتأكد من خلال حركة معينة يعرفها طبيبك وتنتج الألم. وعادةً ما يشكو المريض من ألم في الكتف تزيد حدته عند رفع اليد لأعلى، وأحيانا يكون الألم حادا لدرجة الانزعاج عند النوم. كذلك الأشعة السينية تشخص الزوائد العظمية أو ضيق المساحة التي تتحرك فيها العضلة. كما يفيد التصوير بالرنين المغناطيسي في توضيح حالة العضلة الجامعة والوتر والأنسجة المحيطة.
وتكون أول خطوة للعلاج هي الحد من أي نشاط مسبب أو مهيج للمشكلة، أي التوقف مؤقتا عن الأنشطة مثل لعب التنس أو السباحة. أحياناً يفيد أخذ علاج لاكرتزوني مضاد لالتهابات المصال. وأخيراً برنامج علاج طبيعي وتمارين لاستعادة الحركة الطبيعية للكتف وتقويته. أي تمرين لجميع العضلات المحيطة بالكتف والمسؤولة عن حركته. وأخيراً قد يفيد في بعض الحالات إبرة كوريزون للتحكم في المشكلة.
الجراحة غير ضرورية في غالبية حالات انحشار الكتف إذا بدت عوارض التحسن. ولكن في حال زادت الآلام والأعراض بدلا من تحسنها فالجراحة ضرورة لإزالة الأنسجة الملتهبة أو الزوائد العظمية التي تؤثر على العضلة الجامعة والتي يمكن إجراؤها من خلال عملية فتح أو منظار، ونسبة النجاح تصل حتى 90%.
* كيف يمكن تعريف الغضروف الهلالي وماذا عن إصابات قطع الغضروف الهلالي عند الرياضيين؟
- الغضروف يأخذ شكل الوتد في تكوين الركبة التي تحتوي على الغضاريف الليفية، وهي عبارة عن مادة قوية ومرنة الطي. ويوجد الغضروف الهلالي الوسطي في داخل الركبة (جهة منتصف الجسم) ويوجد الغضروف الهلالي الجانبي خارج الركبة، يعملان سويا لامتصاص الصدمات ولتثبيت مفصل الركبة، كما يعملان على تغذية الغضروف المفصلي من خلال إعداد الدم الغني لهما الذي بدوره يعزز قدرة الغضروف على إصلاح نفسه.
ومعظم إصابات الغضروف الهلالي تحدث للرياضيين الأصغر سناً بسبب تعرضهما للضغط أو التواء مفصل الركبة، ومن الشائع أيضا أن يتضرر الغضروف الهلالي بسبب وجود إصابة في الرباط الصليبي الأمامي. أما الرياضيون كبيرو السن فيحدث القطع في الغضروف نتيجة الحوادث البسيطة مثل الالتواء أو جلوس القرفصاء أو عن طريق النشاطات المتكررة مثل الجري الذي يضغط ضغطا على مفصل الركبة، ولأنه أصبح قابلاً للانحلال بسبب تقدم السن، هذا الانحلال يرتبط ببداية الاحتكاك في مفصل الركبة.
* وكيف يتم التشخيص عند حدوث القطع في الغضروف الهلالي؟ وما هي كيفية العلاج؟
- ينتج غالبا عند حدوث قطع في الغضروف الهلالي ألم وتورم وأعراض ميكانيكية (في الحركة) مثل انعقاد الركبة مثل عدم القدرة على مدها أو ثنيها. كذلك يعتمد تشخيص إصابة الغضروف بناء على التاريخ المرضي الذي يسرده المريض وعلى الفحص السريري، وقد يطلب جراح العظام المزيد من الفحوصات التشخيصية مثل التصوير بالرنين المغناطيسي الذي يعطي صورة ثلاثية الأبعاد لما داخل المفصل، وفي بعض الأحيان قد يوصي الطبيب بإجراء عملية جراحية بسيطة هي عبارة عن منظار تشخيصي لمصل الركبة.
أما العلاج فيختلف حيث إن هناك نوعيات معينة من الإصابات خصوصاً لدى المرضى اليافعين تحتاج لعملية إصلاح الغضروف الهلالي، التي تعمد على عوامل عدة هي: موقع ونوعية القطع وعمر المريض واحتمالات التئام الإصابة.
الأنواع الأخرى من قطع الغضروف الهلالي خصوصا لدى كبار السن قد لا يناسبها عملية الإصلاح. يوصي الطبيب بإزالة الجزء المقطوع من الغضروف في حالة شكوى المريض من الأعراض ولم يجد نفعاً معه العلاج التحفظي، تعرف هذه العملية باسم التنظير للاستئصال الجزئي للغضروف.
* يتساءل غالبية المرضى من جدوى إزالة الغضروف الهلالي؟ ألا يعد جزءا مهما من بناء الركبة؟
- بالحقيقة يلعب الغضروف الهلالي دورا مهما وواضحا في الركبة، ولكن عندما يقطع ويصبح من الصعب إصلاحه تنعدم فائدته للمفصل ويصبح مصدرا للألم والعجز في الحركة، حينها تكون إزالة الجزء المقطوع هو الحل الأمثل.
* تتكرر بعض الاصابات بالملاعب السعودية في حين لا نجدها بنفس المستوى في الملاعب العالمية، ما أسباب ذلك؟
- في حقيقة الأمر إن الإصابات التي تحتل المرتبة الأولى هي اصابات الأربطة والعضلات والأوتار، أما المرتبة الثانية فهي اصابات الركبة، ومن أهم الأسباب المؤدية إلى حدوث تلك الاصابات على سبيل المثال لا الحصر قلة التمارين أو ضعف قوة اللاعب أو على عكس ذلك بأن تؤدي زيادة التمارين والاجهاد والمنافسة القوية إلى حدوث مثل هذه الاصابات. أما تكرار الاصابات بالملاعب السعودية خصوصا في الآونة الاخيرة فبالفعل هذه حقيقة واقعية، ويجب أن أنوه هنا إلى أن الإعداد الفيزيائي للاعب يعتبر شرطا جوهريا وأساسيا لكل لاعب.. وعلى سبيل المثال في الملاعب الاوروبية تتوافر لديهم جميع الإمكانات اللازمة من اجهزة ومختصين يتم من خلالها العمل على تحديد مدى قوة اللاعب، فمثلا إذا كان اللاعب ومن خلال التمارين التي يقوم بها قد قوى عضلة في فخذه دون أخرى واحدث بذلك عدم تساو في قوة عضلاته سيكون بلا شك معرضا وبشكل كبير للاصابة، فالملاعب الأوروبية كما ذكرت في إمكاناتها وعبر البرامج التأهيلية للاعبيها استطاعت ان تحدد هذه النقطة وان تتجاوزها في نفس الوقت عن طريق اكتشاف العضلة المصابة بالارتخاء ومن ثم العمل على تقويتها حتى تصل بالعضلات إلى التساوي من ناحية القوة. وأضاف قائلا: ان هناك بعض اللاعبين السعوديين وللأسف ليس لديهم الجدية التامة في عمل العلاج الطبيعي بعد إجراء عملية الرباط الصليبي.
* مع التطورات الأخيرة للطب أصبح إجراء العمليات بواسطة المناظير فما المراحل التي مر بها هذا التطور، وكم من الزمن تستغرق عملية الرباط الصليبي؟
- هذا التطور لم يحصل بالسرعة كما هو متوقع، وإنما أخذت عمليات التطوير ما يقرب من الخمس والعشرين سنة حتى وصلنا إلى استخدام المنظار في عمليات الركبة، ولو عدنا إلى الوراء قبل عشرين سنة حيث كان العمل جاريا منذ ذلك الوقت على ترميم الرباط الصليبي. وفي الفترة الحالية وبعد التوصل إلى إجراء عملية المنظار للركبة ما زال هناك العديد من الأطباء في أرجاء العالم غير مدربين على استخدامه.. ونستطيع ان نقول ان نسبة 50% من عمليات ترميم الرباط الصليبي تتم حتى الآن بطريقة فتح الركبة جراحيا، والمدة الزمنية لاجراء عملية الرباط الصليبي تستغرق عادة ما بين 15-20 دقيقة، وعادة ما تخضع لحالة المصاب وما تؤكده نتائج التحاليل، وهذه السرعة في إجراء العملية تعود بالدرجة الأولى إلى التقدم الطبي الذي يشهده العالم حاليا، ففي السابق كانت العمليات الجراحية تستغرق وقتا طويلا، أما الآن فأصبحت العمليات تُجرى في وقت قصير لاستخدام المنظار.