التأمين الصحي ...الحلم المنتظر والواقع الصعب

يعد التأمين الصحي مطلبا لكل العاملين في القطاعين الحكومي والخاص في المملكة، خصوصا في القطاع الحكومي الذي يسعى في تأمين هذا القطاع الصحي لكل عامل في دوائره المختلفة، من خلال توفير العلاج التام للموظف وأفراد أسرته، والتقليل من مصاريفه المعيشية، بيد أن هذا الهاجس الذي بات يشغل الكثير من المواطنين العاملين،
حول تطبيقه في مجالات العمل المختلفة، ما زال قيد الدراسة، رغم تطبيقه في القطاع الخاص، ولكن شريحة كبيرة من العاملين في القطاع العام تنتظر الموافقة على إقراره، اليوم التقت بعدد من المتخصصين في التأمين الصحي وطرحت عن الوضع الراهن للتأمين الصحي وأهم معوقات تطويره،واتفقت آراء الأطباء والمواطنين بأهمية وضرورة التامين الصحي المدعوم من الحكومة كحل جذري للتخفيف على أعباء الأسر والعاملين.
الرعاية الصحية
يقول استشاري في تأمين الصحي الدكتور عبدالحفيظ محبوب: إن التأمين الصحي هو نظام يتم من خلاله جمع جزء من المال من المستفيدين في صورة أقساط سنوية تدفع مقابل توفير الرعاية الصحية لهم عند حاجتهم لذلك خلال سنة التعاقد، وتقوم الشركات التي تمارس هذا النوع من التأمين باعتماد مبدأ التوزيع الخطر على المشتركين كأساس في ممارسة النشاط، حيث تتأثر إدارة محفظة التأمين الصحي وعملية التسعير بعدة عوامل أهمها عدد المستفيدين، والحالة الصحية للمجتمع ككل في ظل ظروف مجتمعية خاصة، تشمل التوزيع العمري لفئات السكان والمعدلات المرضية، ومعدلات الاستشفاء داخل المستشفيات (معدلات الإقامة بالمستشفى)، وتوزيع السكان على المناطق، ونوع برامج التأمين الصحي المطلوبة. وتابع محبوب، إن ممارسة التأمين الصحي بتلك الكيفية تحد من التقلبات المفاجئة للمصروفات العلاجية التي يمكن أن يتعرض لها الفرد أو الجماعة عند تعرضهم لحالة مرضية طارئة، ويتيح لهم إمكانية مراجعة المستشفيات الخاصة في أي وقت للحصول على الخدمة الصحية اللازمة دون سداد فاتورة العلاج ،حيت تتولى شركة التأمين عملية الدفع للمستشفى وفقاً لنظام يتم الاتفاق عليه بين الطرفين، كما أن التأمين الصحي يعتبر أحد الأهداف الرئيسة «لإدارة المخاطر» في أي منشأة ،حيث يمثل أهم البدائل لتمويل الأخطار التي تواجه المنشأة الصحة هي هاجس يقلق جميع الحكومات فكانت من أولويات الرئيس اوباما الذي وعد ناخبيه قبل أن يصبح رئيسا ، وبالفعل أوفى اوباما ما وعد به ناخبيه فقاتل من اجل استصدار قرار لإصلاح الضمان الصحي ، وحصل على هذه الأمنية باستصدار قرار وصف بالتاريخي لإصلاح الضمان الصحي في الولايات المتحدة التي فشل فيه كل الرؤساء السابقين، ولم يستطيعوا إقراره منذ عقود من الزمن.
منظومة متكاملة
وأضاف محبوب: إن مشروع إصلاح الضمان الصحي يكلف الخزينة الأمريكية 1,1 تريليون دولار أميركي على مدى 10 سنوات ، والخطة تعطي المواطنين التحكم بصحتهم من دون أن تقف شركات التأمين عقبة في طريقهم، وهذا الإصلاح مطلوب منذ قرن وهي مبادرة كانت من الرئيس روزفلت لأن المشروع يقضي بتأمين ضمان صحي ل 36 مليون أميركي محرومين منه ، وستشمل التغطية 96 في المائة من الأميركيين وهي خطة رامية إلى خفض كلفة الضمان وفي نفس الوقت تنص على إنشاء نظام تأمين صحي بإدارة الحكومة ينافس شركات التأمين الخاصة لأن الولايات المتحدة هي الدولة الصناعية الوحيدة التي لا تؤمن ضمان صحي لمواطنيها ،والحقيقة إن مشروع الضمان الصحي نوقش في اللقاء الخامس للحوار الوطني وخرج بتوصيات منها: تدني مستوى خدمات الطوارئ والإسعاف ونقص الكوادر الصحية، وازدحام المستشفيات الحكومية .
واستطرد محبوب، إن عرض معالي وزير الصحة الدكتور عبدالله الربيعة، مشروع جديد للرعاية الصحية الشاملة على أصحاب الرأي والإعلاميين يستهدف تقديم الرعاية الصحية الشاملة للمواطنين من خلال منظومة متكاملة من مراكز الرعاية الصحية الأولية والمستشفيات المرجعية والمركزية والمدن الطبية وهو شبيه بمشروع اوباما الذي تتكفل الدولة وتمول الرعاية الصحية لكافة المواطنين، بيد ان هناك فارقا كبيرا بين إمكانات المملكة الطبية وإمكانات الولايات المتحدة الطبية ،فلابد ان نستعين بالقطاع الطبي الخاص حتى تستكمل البنى التحتية الطبية الحكومية وتشجيع الاستثمارات الأجنبية الطبية على الدخول ولابد ان تضمن الدولة الرعاية الصحية لكل مواطن،و لابد من تحويل إدارة المستشفيات الحكومية إلى إدارة القطاع الخاص لتقديم خدمات صحية بمستوى عالٍ ضمن منافسة عادلة مع مستشفيات القطاع الخاص ومستشفيات القطاع الأجنبي يترك للمواطن اختيار المستشفى الأفضل.
فئات الخدمة
ويؤكد المحبوب، أن هناك معوقات لإنجاح هذا التأمين سواء بقصد أو من دون قصد، ومن تلك المعوقات أن هناك علاقة طردية بين المستشفيات وشركات التأمين في رفع الأسعار، فكلما رفعت المستشفيات أسعار العلاج رفعت شركات التأمين قيمة وثيقة التأمين الصحية ، بحيث لا يكون هناك رفع في الأسعار إلا بعد تقديم مبررات ودراسة من قبل المختصين عدم تقيد بعض مقدمي خدمات الرعاية الصحية بمعايير خدمة طلب الموافقة على تحمل تكاليف العلاج اليومي ، فلا علاج ولا تحليل ولا أشعة إلا بموافقة من شركة التأمين والضحية هو الموظف البسيط الذي ينتمي إلى فئة (B) أو الفئة (C) أو أحد أفراد عائلته ، فالمراجع ينتظر طويلا يمتد ذلك إلى أيام حتى تصل الإفادة ( الموافقة أو عدمه ) من شركة التأمين بعض موفري خدمة الرعاية الصحية يرفضون صرف بعض الأدوية التي كتبت من الطبيب المعالج بحجة أنها غير مغطاة كسبيل المثال دواء الحلق وغيرها من الأدوية فلابد من جهة مشرفة وكذلك لابد في نشر كل الأدوية المغطاة والأدوية غير المغطاة وفقا للوثيقة الموحدة حتى لا يكون هناك أي اجتهادات خاطئة من المستشفيات أو من شركات التأمين .
التأمين التعاوني
وذكر إمام مسجد الألباني الشيخ عيسى العنزي، ان الحديث حول التأمين ذو شجون وذلك أنه يلامس شريحة كبيرة من أفراد المجتمع ، وعند الحديث عن التأمين يجب أن يكون الكلام عن التأمين التعاوني الحقيقي لا الصوري ، وذلك أنه مبني على نفع الناس ومساعدتهم وقضاء حوائجهم دون النظر إلى المردود والربح المالي، أما التأمين التجاري الحالي سواءً كان صحياً أو غيره ، فإن الإشكاليات الشرعية التي تكتنف تفاصيله تمنع كثيراً من الناس المشاركة فيه ، لأنه مبني على الغرر والغبن والجهالة بين المتعاقدين ، وهذا بدوره جعل الكثير من الناس يحجمون عنه لحرمته ، وكلام أهل العلم والفضل فيه وفتاواهم في حرمته معروفة معلومة ، على أن الجميع يرغب أن يكون التأمين الصحي تأميناً تعاونياً لما فيه من مصلحة وتوسعه على الناس ، لاسيما بعض الأسر التي تكون محتاجةً لمراجعة المستشفيات الحكومية والأهلية بشكل دوري بسبب بعض الأمراض المزمنة لأفرادها ، وهذا يثقل كاهل رب الأسرة بمصروفات باهظة ، وخصوصاً إذا صاحب ذلك أدوية غالية الثمن ، فالتأمين التعاوني يحل هذه الإشكالية لكثير من الأسر .

أفضل حل لتوفير العلاج لذوي الدخل المحدود
قال غانم الحربي متخصص في شؤون التأمين: إن تطبيق نظام التأمين الصحي بشكل صحيح يعتبر فائدة وإنجازاً كبيراً تستفيد منه جميع فئات الشعب عند الحاجة وعند الكوارث ، ويخدم بشكل كبير ذوي الدخل المحدود الذين لا يستطيعون دفع نفقات العمليات الجراحية التي قد يحتاجها فالتأمين عبارة عن ان الجميع يدفعون مبلغاً بسيطاً وهم أصحاء يساعدهم عند المرض أو أية حالة أخرى مثل النكبات والوفيات، فالكل محتاج للتأمين ونشكر كل من يدعمه أو يقوم به ، ، فلا احد يسلم من المرض وأي شيء مقدّر له، خصوصا ذوي الدخل المحدود، وأيضا من فوائد التأمين سيكون هناك تطور في الجانب الطبي ،حيث سيشكل دعماً كبيراً للمستشفيات الحكومية والخاصة من أجهزة وأدوات حديثة طبية قد تغني وبشكل كبير عن أغلبية العمليات التي تقام في الخارج ، وستوفر على الدول ملايين الدولارات لإجرائها في الخارج .
مماطلة الشركات في سداد المستحقات أغضب المستشفيات
أوضح الموظف في مستشفى الحكومي سعد السبيعي، ان مشكلة تكمن مع بعض شركات التأمين التي تتأخر في تسديد مديونياتها من مستحقات المستشفى لمدة طويلة جداً أو أنها تعيد جدولة دفع المستحقات المتأخرة وهو الأمر الذي يؤثر في التزامات المستشفى تجاه الآخرين، وأوضح السبيعي، أن السبب الرئيس الذي يؤدي لإلغاء بعض المستشفيات للتعامل مع بعض شركات التأمين هو في الغالب أن تكون هناك مستحقات للمستشفى لم يتم الوفاء بها في موعدها، وقد يكون وراء ذلك لرفض شركة التأمين بعض المطالبات لارتفاع قيمة بعض الفحوصات والأدوية والمغالاة فيها دون أن تستلزم حالات بعض المرضى القيام بفحوصات إضافية، وصرف كميات من الأدوية لا يحتاج لها المريض، وعن الحلول المستقبلية أشار إلى أنه لا بد أن تأسيس علاقات وفق أسس صحيحة، لأن شركات التأمين لا تستطيع ضمان نزاهة جميع المستشفيات ولا بد أن تضع في اعتبارها أن هناك بعض المستشفيات تسيء استخدام حقها في تقدير تكلفة علاج المرضى المؤمّن عليهم، ويكون الحل هوا لتأمين الصحي التعاوني، و الرقابة الدائمة على أسعار المستشفيات، ووضع أساليب جديدة لصرف كميات الدواء ، وأيضا أن تقوم بوضع حدود معقولة لتسعيرة الخدمات المقدمة من هذه المستشفيات.
العمليات التجميلية
ويشير الصيدلي في أحد المستشفيات الحكومية بالخبر،علي الغامدي، ان وثيقة التأمين تختلف من شركة لأخرى فهناك وثائق تأمين (بوليصة) تُغطي الدواء اللازم والآخر يُغطي نسبة محددة من تكلفة العلاج، وبعضها يغطي الأسنان كاملة وبعضها لا يشمله على الإطلاق، و بعضها يغطي ولادة الحامل وبعضها لا، أو يغطي العمليات التجميلية كتقويم الأسنان أو تجميل الوجه وغيره وأخرى لا، إذاً فإن الآلية المناسبة التي تضمن للمرضى الحصول على العلاج تعتمد في الدرجة الأولى على البنود المذكورة في وثيقة التأمين التي تم توقيعها مع شركة التأمين، لكن يبقى أن وثيقة التأمين تغطي علاجات المريض بحد أدنى بينما لا تغطي الكماليات، لذلك يجب أن يضع الطبيب المعالج في المؤسسة العلاجية من مشفى أو مستوصف نصب عينيه حالة المريض ويسعى مع شركة التأمين لاقتصاص العلاج المناسب للمريض بحده الأعلى.
الأمراض النفسية
وتابع الغامدي، أن الخدمات التي لا يتم تغطيتها في معظم وثائق التأمين الأدوية غير المدرجة على قائمة التغطية، أحيانا يجب عليك دفع ثمن أدوية بعض الاضطرابات المرضية غير المدرجة على وثيقة التأمين مثل أمراض المناعة الذاتية أو الأمراض النفسية و العصبية , و أحياناً ترفض شركات التأمين تغطية هذا النوع من المشاكل الصحية حتى لو طلب العميل تضمينها في الوثيقة و دفع رسوم التغطية، وكذلك يوجد أجهزة طبية و تعويضية لا تقوم شركات التأمين بتغطيتها ضمن الوثيقة و إن تم ذلك فيكون ببطء شديد، لاسيما إذا كانت هذه التكنولوجيا الطبية لم يثبت أي فائدة إضافية حتى يتم تغطية تكاليفها المضافة، وبالفعل استطاعت بعض شركات التأمين التجاري العاملة في السوق السعودية التحول إلى نظام التأمين التعاوني ونشطت أسواق التأمين الصحي وأصبحت هناك منافسات كبيرة ساهمت في إلزام المستشفيات الخاصة بتطوير الخدمات المقدمة منها والرقابة على مستوى وجودة الخدمات الصحية وتميزت بعض شركات التأمين ذات الشراكة الدولية وذات الخبرة الطويلة في السوق السعودية.
سوق التأمين
وبين الغامدي، أن الذي أشعل روح المنافسة وضاعف سوق التأمين الصحي في المملكة هو قرارات الدولة بإلزام جميع أصحاب الأعمال والشركات والمؤسسات والأفراد شراء بوليصة تأمين صحي لمكفوليهم وإبرازها عند إصدار بطاقة الإقامة الرسمية أو تجديد الإقامة وبالتالي أصبح التأمين الصحي إجبارياً على كل من يرغب بالإقامة في المملكة ، ودون الدخول فيمن يتحمل تكلفة بوليصة التأمين، هل العامل أو صاحب العمل إلا أنها أصبحت متطلبا أساسيا للإقامة وتجديدها وأصبحت بطاقة التأمين الصحي للعمال لزوم متطلبات الجوازات وبعض الأجهزة الحكومية الأخرى.
التأمين الصحي أساس التقدم في رفع كفاءة الخدمات
ويقول المتخصص في الشؤون الطبية، حاتم اليحيى ،حول عملية التأمين الصحي التعاوني: إن التأمين الصحي هو الأساس في تقدم وتحسن الأداء الطبي في أي بلد لأنه يحل مشكلة غير القادرين على الدفع بالإضافة إلى حل التزامات الهيئات والمؤسسات الطبية الصحية بتوفير آخر وحدات الأجهزة والتطورات الطبية ، فعندما تكون الإمكانات محدودة فإن الخدمات ستكون غير المناسبة، فجميع الدول المتقدمة قلّت مشاكلها عن طريق التأمين الصحي حتى ان دولاً عربية توجد لديها تجربة رائدة في التأمين الصحي مثل الأردن الذي صار لهم باع طويل في ذلك،وان محدودية التشخيص في بعض المستشفيات الخاصة وذلك يعود إلى عدم قدرة المريض على الدفع وعلى ذلك فإن الأغلبية يتجهون نحو المستشفيات الحكومية والتي يكون عليها الازدحام شديداً جداً.
وأشار اليحيى إلى أنه عندما يزيد الازدحام ينتج عنه قلة في مستوى تقديم الخدمة لأن المستشفيات الحكومية تقوم بالعمل فوق طاقتها أما قطاع الخاصة ، فالمستشفيات الخاصة فلديهم تعاقد مع مؤسسات وهيئات رسمية يتم التعاقد معها فبالتالي الخدمات التي تقدم لهم أفضل من غيرهم بحكم انه يوجد لديهم مندوب ويقومون بعملية الدفع مقابل الخدمات التي تمنح لهم ، وتجرى لهم كافة الفحوصات وبذلك تكون النتائج أفضل بكثير، فالتأمين الصحي التعاوني هو الحل الأفضل في تقديم خدمة طبية أفضل ونحن ننادي دائماً بضرورة التأمين الصحي ويدخل في التأمين ولابد من عمل دراسة جيدة والأخذ بتجارب الآخرين ويتم استقدام من لهم باع طويل في هذا المجال ليتم وضع اللمسات الأولى.