أمير نجران يرعى حفل تخريج 3747 طالبًا وطالبة بجامعة نجران    الهندسة الاجتماعية في عصر الذكاء الاصطناعي    غرفة عمليات لاستقبال ومعالجة بلاغات الاحتيال المالي    «الهلال الأحمر» بالمدينة المنورة يفتح التسجيل للتطوع في موسم حج 1446ه    محافظ أضم يدشن فعاليات أسبوع البيئة تحت شعار "بيئتنا كنز"    جامعة أم القُرى تفوز بالمركز الأول في هاكاثون الذَّكاء الاصطناعي    رئيس مجلس الشورى القطري يصل الرياض    أمير تبوك يستقبل المواطن ناصر العسيري الذي تنازل عن قاتل شقيقه    محافظ الطائف يطلق ملتقى أفهموني لدعم أطفال وأسر التوحد    أمير تبوك يستقبل القنصل العام لجمهورية أفغانستان لدى المملكة    بنزيمة يكشف سر التوقف عن تنفيذ ركلات الجزاء    نائب وزير الخارجية يستقبل مساعد وزير الخارجية مدير عام إدارة الشرق الأوسط وأفريقيا بوزارة خارجية اليابان    أمير منطقة جازان يشرّف حفل أهالي فرسان    تعليم الشرقية يحقق مراكز متقدمة في ملتقى "الربيع" التدريبي 2025    السعودية والهند.. شراكة إستراتيجية وتعاون مثمر    رئيس وزراء جمهورية الهند يصل جدة في زيارة دولة للمملكة    أبطال الرياضات القتالية في السعودية متحمسون للموسم الثاني في جدة    الرئيس العام للهيئات يلتقي منسوبي فرع المدينة المنورة    قطاع ومستشفى النماص يُنفّذ فعالية "يوم الصحة العالمي"    قوميز: مواجهة الرياض "نهائي جديد".. ونركز على التفاصيل والخروج بأفضل نتيجة    بنزيما يحظى بإشادة عالمية بعد فوز الاتحاد على الاتفاق    رئيس جمهورية المالديف يستقبل إمام الحرم النبوي    الداخلية: تطبيق غرامة مالية تصل إلى (50.000) ريال بحق الوافد الذي يتأخر عن المغادرة عقب انتهاء صلاحية تأشيرة الدخول الممنوحة له    تمكين الأوقاف تحتفي بتخريج الدفعة الأولى من الزمالة المهنية في الأوقاف    انعقاد الملتقى السعودي الصيني لتعزيز التعاون والتبادل الأكاديمي في التعليم العالي ببكين    انطلاق منافسات ختامية مسابقة القرآن الوزارية بتنافس مائة طالب وطالبة بمكة اليوم    ارتفاع النفط إلى 66.62 دولارًا للبرميل    ضمن مساعي توفير المزيد من فرص العمل للمواطنين.. توطين41 مهنة في القطاع السياحي    مُحافظ وادي الدواسر يفتتح دراسة مساعدي مفوضي تنمية القيادات    رأس الاجتماع الدوري للجنة السلامة المرورية بالمنطقة.. أمير الشرقية: القيادة الرشيدة حريصة على رفع مستوى الأمان على الطرق    "فلكية جدة": لا صحة لظهور الوجه المبتسم بسماء السعودية    الذهب يتجاوز 3400 دولار للأوقية    الأمن العام يحذر: الرسائل المجهولة بداية سرقة    رائد فضاء يعود في يوم عيده ال70 إلى الأرض    انطلاق معرض الصقور والصيد السعودي في أكتوبر المقبل    إطلاق مبادرات مشتركة لخدمة المجتمع وترسيخ القيم.. الثقافة توقع اتفاقية مع "تيك توك" لتطوير مهارات المواهب    بعد وفاته.. حكم قضائي ضد حلمي بكر لصالح طبيب شهير    النصر والأهلي ضيفان على ضمك والوحدة    إعلاميون ل"البلاد": الأهلي مؤهل للتتويج ب" نخبة آسيا" بشروط!!    برشلونة يستضيف مايوركا في بروفة قبل الكلاسيكو    ولي العهد ومودي يبحثان التعاون الثنائي وتطورات الإقليم والعالم.. الرياض ونيودلهي.. علاقات راسخة في عالم متغير    ظاهرة الكرم المصور    تناقش التحديات الاقتصادية العالمية.. وزير المالية يرأس وفد المملكة في اجتماعات الربيع    فوائد    أمير تبوك يستقبل رئيس وأعضاء جمعية الوقاية من الجريمة (أمان ) بالمنطقة    هل ينتهك ChatGPT خصوصية المستخدمين    "تعليم الطائف" تحتفي باليوم العالمي للغة الصينية    تهديدات تحاصر محطة الفضاء الدولية    فرص الابتعاث الثقافي في قطاع السينما    ميغان ماركل متهمة بالسرقة الفكرية    فوائد اليوغا لمفاصل الركبة    قطاع ومستشفى البرك يُنفّذ فعالية "خطورة استخدام المضادات الحيوية"    قطاع ومستشفى بلّسمر يُنظّم فعالية "اليوم العالمي لشلل الرعاش"    ساعة الصفاة    مركز الدرعية لفنون المستقبل يفتتح معرضه الثاني "مَكْنَنَة"    محميات العلا.. ريادة بيئية    الهلال الأحمر: فتح التطوع لموسم الحج    أمير الرياض يضع حجر الأساس لمشروعات تعليمية في جامعة الفيصل بتكلفة تتجاوز 500 مليون ريال    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني.. اليوم
نشر في الندوة يوم 26 - 07 - 2009

يبدأ مجلس الضمان الصحي التعاوني اليوم الأحد تطبيق اللائحة التنفيذية المعدلة لنظام الضمان الصحي التعاوني على أكثر من 7 ملايين مؤمّن لهم و1597 مقدم خدمة صحية و25 شركة تأمين.
وتضمنت اللائحة المعدلة تغيير بعض المصطلحات إضافة إلى إجراء تطوير أحكام إصدار وأسعار وثائق التأمين , كما أضافت اللائحة توسعاً في صلاحيات المجلس الإشرافية والرقابية على شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين حيث نصت اللائحة المعدلة على سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال التورط بعمليات تحايل أو عدم القدرة على الحفاظ على صحة المستفيدين , كما ألزمت اللائحة شركات التأمين برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين إضافة إلى تعديلات مهمة على وثيقة التأمين الصحي.
وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف أن هذه الخطوة تأتي ضمن جهود مجلس الضمان الصحي التعاوني لتطوير وتحسين الأطر التشريعية والرقابية المنظمة لقطاع سوق التأمين الصحي كونه أحد أكثر القطاعات نشاطاَ وديناميكية تتطلب مراجعة وتطوير مستمر لآليات عمل التأمين , مشيراً إلى أن التعديلات التي أجريت على اللائحة التنفيذية جاءت بناء على قرارات المجلس وبمشاركة لبعض أعضائها وبمشاورة الشركاء في صناعة التأمين الصحي من خلال جلسات فرق عمل متخصصة ضمن متطلبات سوق التأمين بعد مرور 3 سنوات على بدء التطبيق وجاءت هذه التعديلات لتجعل اللائحة أكثر دقة ووضوحاً روعي فيها تبسيط الإجراءات مايسهم بالارتقاء بصناعة التأمين الصحي التعاون وتواكب تطلعات جميع أطراف العلاقة التأمينية.
وبين أبرز ماجاء في التعديلات على بنود اللائحة ومنها أن الفصل الأول الذي يختص بالمصطلحات والتعريفات للكلمات المستخدمة باللائحة حدد الجهة الرقابية بمؤسسة النقد العربي السعودي واستبدال مصطلح المؤمن عليه بالمؤمن له.
كما أضيفت فقرتان جديدتان من المادة 2 تنص على إلزامية الضمان الصحي جميع السعوديين العاملين في قطاع الشركات والمؤسسة الخاصة والأفراد المبرمة معهم عقود عمل أو مايفيد بالعمل وطرق تثبيته بصرف النظر عن شكل الأجر الذي يتقاضونه كذلك أفراد أسر السعوديين المشار إليهم في الفقرة السابقة من هذه المادة بحسب مايحدده مجلس الضمان الصحي التعاوني.
أما المادة الرابعة الفقرة / د / من فصل التغطية التأمينية بموجب النظام فقد ألزمت شركة التأمين المؤمن لديها على منسوبي المؤسسات والشركات التي تملك منشآت طبية خاصة معتمدة بالتعاقد مع المنشأة المعنية لعلاج منسوبي هذه المؤسسات والشركات في نطاق الخدمات الصحية المعتمدة التي تقدمها هذه المنشأة.
وفي فصل ضوابط الالتزامات المالية المادة 33 تم وضع ضوابط تحديد قيمة أقساط التأمين حيث أشارت الفقرة / ب / أن على شركة التأمين عند تحديد قيمة أقساط التأمين الصحي الالتزام بأسعار عادلة وغير مبالغ فيها وأن تكون حسب قواعد الاكتتاب بحيث لا تؤدي إلى هبوط / زيادة أسعار منتجات الشركة عن المستوي المقبول فنيا / وأن تزويد المؤسسة بالأسس المستخدمة في تحديد الأسعار ولا يجوز للشركة الاعتماد فقط على الأسعار التي تطبقها الشركات الأخرى وأن يكون حد المنفعة الأقصى لكل مستفيد مائتين وخمسين ألف ريال سعودي فقط.
أما الفصل السادس من ممارسة أعمال التأمين الصحي فشهد إضافة عدد من المواد الخاصة بضوابط إصدار وثائق التأمين الصحي حيث أشارت المادة رقم / 47 / أن وثيقة التأمين الصحي تعتبر سارية المفعول من تاريخ دفع القسط التأميني مالم يشر خطيا لخلاف ذلك كما أوضحت المادة /48/ أن شركة التأمين تعتبر مسؤولة بشكل مباشر أمام صاحب العمل عن أي التزامات أو غرامات تنشأ عليه نتيجة عدم التزام شركة التأمين بما ورد في المادة رقم / 47 / والمادة رقم / 50 / الواردة في هذه اللائحة أما المادة /49/ فأوضحت بأنه لايحق لشركة التأمين رفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي إلا بعد التأكد من دفع القسط التأميني المشار إليه في الوثيقة كما أن المادة /50/ شددت على شركة التأمين التقيد برفع أسماء الأشخاص المؤمن عليهم لنظام الشبكة الوطنية للضمان الصحي خلال 48 ساعة من تاريخ سريان وثيقة التأمين وبعد تحقق ماذكر في المادة /49/ من هذه اللائحة أما المادة /51/ فأشارت إلى عدم ارتباط التغطية التأمينية للمستفيدين بإصدار بطاقات التأمين لهم حيث تعتبر شركة التأمين مسؤولة عن جميع المطالبات الطبية من تاريخ سريان وثيقة التأمين الصحي وينبغي على شركة التأمين إصدار البطاقات خلال خمسة أيام عمل على الأكثر من تاريخ سريان الوثيقة.
أما المادة /55/ فقد أضافت صلاحيات رقابية وإشرافية للمجلس حيث أجازت سحب اعتماد مقدم الخدمة في حال إلغاء أو سحب الترخيص من قبل وزارة الصحة أو حصول المجلس على معلومات تشير إلى عدم قدرة مقدم الخدمة على الحفاظ على صحة المستفيدين أو تورط مقدم الخدمة بحالات تحايل أو إساءة استخدام أو في حال عدم تقديم مايفيد بتطبيق معايير ومتطلبات الجودة كما في الفصل التاسع من هذه اللائحة أو عدم دفع المقابل المالي للاعتماد تجديد الاعتماد.
أما المادة /56/ فقد نصت على إعادة رسوم تجديد اعتماد مقدمي الخدمة بأثر رجعي في حال لم يقم مقدم الخدمة بطلب تجديد الاعتماد وخلال السنة التالية وتقدم للأمانة العامة بعد مضى سنه أو أكثر بطلب الاعتماد فإنه يجوز للمجلس المطالبة بالتسديد عن الفترة الماضية بغض النظر عن مدتها مالم يثبت رسمياً ومن خلال محاسب قانوني معتمد يفيد بعدم وجود أي علاقة أو دخل المدة المذكورة مع شركات التأمين الصحي على أن تقوم الأمانة العامة وفقاً لطريقتها بالتأكد من ذلك ويجوز للأمانة العامة رفض أي تقرير متى ماشك في صحته.
أما الفصل الثامن العلاقات بين أطراف العلاقة التأمينية المادة /81/ فقد ألزمت أطراف العلاقة التأمينية بتطبيق نظام الترميز الطبي المعتمد من المجلس ndc ar-drg icd-10 am وذلك في وصف الحالة والعلاج وتكلفتها والمطالبة بالمستحقات والالتزام بذلك حسب التوقيت الذي يحدده المجلس كما تم تعديل المادة /87/ وألزمت شركات التأمين تعين لديها بصورة فردية أو جماعية أطباء بدرجة أخصائيون فما فوق مرخص لهم من قبل الهيئة السعودية للتخصصات الصحية للتحقق من اشتراطات العلاج في حدود فعالية التكلفة الموضحة أثناء علاج أحد المستفيدين وتكون الأفضلية للسعوديين.
أما الفصل العاشر الجزاءات وتسوية المنازعات المادة /106/ فقد منحت لجنة مخالفات نظام الضمان الصحي التعاوني اتخاذ الإجراءات النظامية واقتراح الجزاء المناسب بحق الشاكي في حال ثبوت عدم صحة شكواه كما ألزمت المادة /107/ شركات التأمين أن تنشأ وحدة لقبول ومعالجة الشكاوى الواردة من المستفيدين وفي حالة تعذر ذلك تحال إلى لجنة الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية.
أما وثيقة التأمين الصحي شهدت إضافة وتطوير عدة مزايا منها إضافة الاستشارة الصحية لدى الأخصائيين والاستشاريين في التخصصات النادرة وتغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق.
وقال الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني الدكتور عبدالله بن إبراهيم الشريف: إن هناك بنود تم تطويرها وتحسينها مثل رفع النفقة اليومية للتنويم بحد أعلى 600 ريال وإلغاء الحد الأعلى لتغطية تكاليف السماعات الطبية ورفع الحد الأعلى لمنفعة الحمل والولادة كما أن بوليصة التأمين أصبحت شاملة لكافة الأعمار دون أن يتم تحديد حد لعمر المأمن عليه.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.