* د. مأمون محمد إسماعيل (*)

جراحات اليوم الواحد للأطفال أيضا

لا تقتصر عمليات اليوم الواحد على الكبار فقط بل يتم إجراء هذا النوع من العمليات للأطفال أيضا.
فما هي أنواع الجراحات التي يمكن إجراؤها في الأطفال على نهج جراحات اليوم الواحد ؟ وماهي طرق التخدير التي تتبع معهم ؟وهل هناك مضاعفات أو عيوب لمثل تلك العمليات؟
د. أمون محمد إسماعيل استشاري التخدير والرعاية المركزة بمركز النخبة الطبي الجراحي يجيب عن تلك الأسئلة وغيرها .
*****
يقول د. مأمون أن جراحات اليوم الواحد التي يمكن إجراؤهها للأطفال متعددة فمنها جراحات العيون ، والأنف والأذن والحنجرة، وجراحات التجميل، والمناظير التشخيصية والعلاجية للبطن والرحم و الجهاز التناسلي، وجراحات الجزء السفلي من البطن و الجهاز التناسلي، وجراحات الطرفين العلويين و السفليين ، وجراحات العظام .
* ماهي الإعتبارات التخديرية التي تتبع في الأطفال ؟
- عادة ما يتم استخدام المهدءات في الأطفال في مرحلة ما قبل العملية عن طريق الفم أو الأنف أو فتحه الشرج ، لأن الأطفال عادة ما يعانون من الإنزعاج و البكاء نتيجة فصلهم عن الأم أو الأب أثناء دخولهم إلى غرفة العمليات وخصوصا في الأطفال صغار السن أقل من 6 سنوات و يحدث الإنزعاج و البكاء عند إعطائهم تخدير كلي عن طريق الاستنشاق بالفم والأنف بواسطة الماسك الذي يستخدم في التخدير، لذا فإن إعطاءهم مهدئ يعد ضروريا قبل العملية مع مراعاة اختيار أنواع خاصة من المهدئات ذات المفعول القصير والذي لايؤثر على سرعة الإفاقة من التخدير. وبعض المراكز تسمح للأم بأن ترتدي ملابس تعقيم كاملة لمراعاة أصول التعقيم في جناح العمليات، كما يسمح لها بأن تدخل مع طفلها أثناء إجراء الجراحه له و تمكث معه حتى يغيب عن الوعى ، ثم تخرج من غرفة العمليات بمجرد نوم الطفل و يعتبر هذا الإجراء مقبولاً طبياً و مضاعفاته أقل من إعطاء المهدئات .
بعد ذلك يتم توصيل جميع وصلات الجهاز لمراقبة رسم القلب و قياس الضغط وقياس تشبع الدم بالأكسجين وقياس درجة حرارة الجسم و بعد مراجعة جميع إجراءات تخدير الطفل، يسمح طبيب التخدير للجراح بإجراء الجراحة .
ويضيف د.مأمون موضحا بأن هناك اعتبارات أخرى يجب مراعاتها في أطفال جراحات اليوم الواحد مثل مراعاة الأطفال الذين يعانون التهابات في الشعب الهوائية والذين يعانون كحه وحرارة و إفرازات سواء مخاطية أو صديدية من الأنف أو عطس، فهؤلاء الأطفال يفضل تأجيلهم وعدم إتمام الجراحة تحت تلك الظروف، لأن العملية التخديرية تتم عن طريق إدخال أنبوبة حنجرية في الحنجرة و القصبة الهوائية ما ينتج عنه إدخال الميكروب من الأنف إلى الشعب الهوائية وبالتالي يتسبب ذلك في التهاب رئوي ومضاعفات رئوية حادة، لذا ينصح بتأجيل الجراحات في هؤلاء الأطفال لمدة لاتقل عن أسبوعين حتى يتم شفاؤهم من هذه الالتهابات. أما الأطفال المصابون برشح نتيجة حساسية بالأنف، فلا مانع من إجراء الجراحة لهم لأن السبب معروف ويختلف عن الحالة السابقة .
* وهل هناك اعتبارات أخرى يمكن مراعاتها حيال صيام الأطفال الذين سيجرى لهم جراحة اليوم الواحد؟
- الدراسات أثبتت أن السوائل الشفافة كالماء تسرع من عملية (فراغ المعدة) لذا يشجع الأبوين على إعطاء الطفل ماءاً قبل العملية بساعتين أو ثلاث ساعات و ليس أقل من ذلك .ويعد لبن الأم خاضعاً لهذا المثال كما أثبتت الدراسات.
أما بالنسبة للألبان الصناعية فتعطى لفترة لا تقل عن 4 ساعات وبالنسبة للطعام فينبغي أن يتوقف قبل موعد العملية لفترة تتراوح من 6 - 8 ساعات لكي لايتعرض الطفل لنقص في السوائل أو في سكر الدم، و يستحب أن تجرى الجراحات للأطفال الصغار في الصباح الباكر ليوم العملية وذلك لكى لا يتعرضون لنقص في السوائل أو سكر الدم كما ذكرسابقاً .
* وماذا عن التخدير؟
يتميز التخدير الموضعي بمزايا عدة عن التخدير الكلى في مرضى جراحات اليوم الواحد. أولها أنه ليس له تأثير على وظائف الجهاز العصبي المركزي مما يجعل المريض في كامل وعيه وله درجة تسكين ذات كفاءة عالية في مرحلة ما بعد العملية وقلة حدوث الأعراض الجانبية كالدوخه و القئ الذي عادة ما يصاحب التخدير الكلى .
أما عيوب التخدير الموضعي فهي بسيطة إذا ما قورنت بالتخدير الكلي وهي إنخفاض الضغط عند وقوف المريض في مرحلة ما بعد العملية مباشرة (في غضون عده ساعات من إجراء العملية) والوقت الذي يستغرقه المريض لكى يستعيد جهاز الحس والعضلات نشاطيهما أقصر وفي بعض الأحيان يحدث للمريض تأخر في عملية التبول لعدة ساعات وهو تأخير وظيفي ،وفي بعض الأحيان يحدث صداع للمريض إذا لم يتبع النصائح في مرحلة ما بعد العملية مباشرة، وهي عدم حركه المريض من السرير (وخصوصا عدم رفع رأس المريض أو جلوسه أو وقوفه ) لمده 8 ساعات بعد العملية .
وعادة ما يتم استخدام أنواع معينه من المهدئات التي تجعل المريض مع التخدير النصفي في حالة استقرار نفسي كامل كما تجعله ينام لبضعة ساعات بعد العملية مباشرة وتجعله ينسى أي أحداث حدثت طوال فترة العملية وأكثر أنواع التخدير الموضعي شيوعاً في مرضى جراحات اليوم الواحد هي التخدير النصفي و التخدير عن طريق حقن " الأم الجامية " وهو نوع متقدم من التخدير النصفي ذو مزايا أفضل لما له من تقليل وقت إفاقة العضلات من الإرتخاء في مرحلة بعد العملية مباشرة .
المضاعفات
* وماهي مضاعفات مثل تلك العمليات الخاصة بالأطفال ؟
المضاعفات عادة ماتكون بسيطة للأطفال الذين أجرت لهم جراحة وهم مقيمون في المستشفى ويمكن تلخيصها في :
الغثيان والقئ :
وهي من أكثر الأعراض شيوعاً وقد تستدعي الإقامة ولو ليوم آخر في المستشفى، ويصاحب الغثيان والقئ بعض العمليات كعمليات الأذن الوسطى التي غالباً ما يصحبها دوار ، وكذلك عمليات مناظير البطن والرحم التشخيصية و العلاجية ويتم التغلب على هذه الأعراض الجانبية غير المستحبة بعدم الاعتماد على جرعات عالية من الأدوية المسكنة كالمورفين و الاعتماد على أنواع أخرى من المسكنات ذات كفاءة عالية وأعراض جانبية أقل وبعد صيام المريض من 6 - 8 ساعات عن الأكل والشراب يفيد في الإقلال من هذه الأعراض بالإضافة إلى إعطاء المريض في أثناء العملية بعض الأدوية المثبطة للغثيان والقئ.
وعادة ما ينصح المريض بتأخير تناول أي شراب أو طعام إلا بعد مرور ساعتين من العملية وينصح عادة بالبدء بالشراب وبكميات قليلة ثم بعدها يبدأ المريض في تناول وجبات خفيفة .
حدوث ألم في مرحلة بعد العملية :
يمكن التغلب على الألم بإعطاء المريض مسكنات في الوريد أثناء العملية من نوعيات لا تسبب أي غثيان أو قئ للمريض بعد الإفاقة
وفي بعض العمليات كعملية الطهارة يتم حقن مخدر موضعي بعد الانتهاء من الجراحة ما يساعد في تسكين الألم بعد العملية بدون الاعتماد على أدوية .
وفي حالات الأطفال الصغار ، يتم إعطاؤهم تحاميل مسكنة أثناء العملية تساعد في تسكين الألم بعد العملية .
النوم لفترة طويلة :
وهذه الشكوى غير شائعة لأنه يتم إختيار أدوية التخدير بعناية حيث تتميز بأنها قصيرة المفعول لتؤدي الغرض على حسب وقت العملية مما يصاحبها إفاقة سريعة للمرضى
حدوث صداع :
وهي شكوى شائعة وتحدث عادة عند الإعتماد في التخدير على أدوية يتم تناولها عن طريق الاستنشاق بواسطة أجهزة تخدير خاصة بذلك وهذا العرض مفعوله وظيفي ويستغرق فترة بسيطة ويزول عادة بالمسكنات .
احتباس البول :
وعادة ما يحدث في مرضى جراحة اليوم الواحد الذين يتم إعطاؤهم تخديراً كلياً أو تخديراً نصفياً أو عن طريق حقن الأم الجامية ،
ألم في الحلق و تغير في الصوت :
وهذه الشكوى شائعة في مرضى جراحات اليوم الواحد و تحدث بسبب الاعتماد في التخدير الكلي على إدخال أنبوبة حنجرية في الحنجرة والقصبة الهوائية إلى الرئتين مما ينتج عنها ألم في الحلق و تغير في صوت المريض وعادة ماتزول هذه الأعراض مساء يوم العملية.
صعوبة التنفس :
وتحدث في بعض الأطفال الذين يتم تركيب أنبوبة حنجرية لهم أثناء العمليات وهي ليست شائعة و لاتحدث إلافي نسبة قليلة ويمكن التغلب عليها بإستخدام أنابيب حنجرية ليس لها بالون أمان أو عدم نفخ البالون إذا تم استخدام هذه الأنابيب مع استخدام أحجام صغيرة للأنابيب الحنجرية أصغر من الأحجام المطلوبة حيث أن هذا العرَض ينتج عن نفخ بالون الأنبوبة الحنجرية مماينتج عنه تورم الأنسجة المخاطية المبطنة للحنجرة وبالتالي يؤدي إلى ضيق مجرى الحنجرة و يحدث غالباً بعد مرور2 - 3 ساعات بعد إزالة الأنبوبة الحنجرية لذا يمكن التغلب عليها بإستخدام أنبوب أصغر في الحجم.
وعادة ما يتم إبقاء مرضى جراحات اليوم الواحد منذ 8 - 10 ساعات بعد العملية في الإفاقة الداخلية لكي يتم التغلب على جميع هذه الأعراض و التعامل معها كما ينبغي .
متى يخرج المريض من المستشفى :-
بالإضافة إلى إستقرار النبض و الضغط و الحرارة بعد خروج المريض من وحدة الإفاقة لابد من مجموعه علامات أخرى حتى يتم اتخاذ القرار بالخروج من المستشفي وهي :
* القدرة على استقبال السوائل عن طريق الفم بدون غثيان أو قئ .
* اختفاء الألم عن طريق إستقبال مسكنات بالفم .
* إستعادة نشاط الجهاز الحسي الحركي بعد عمل تخدير نصفي أو عن طريق الحقن و عن طريق الأم الجامية مع عمل حمام بول.
* غياب أي أعراض للإجهاد في الجهاز التفسي.
* إستعادة أنشطة الأطراف في حالة استخدام مخدر موضعي للأطراف مع القدرة على حماية الأطراف من أي مؤثر خارجي .
وقبل خروج المريض نقوم بتسجيل مجموعه من الملاحظات و تقييم كل ملاحظة من هذه الملاحظات بدرجة معينة ثم وهذه الملاحظات تشمل :
* نشاط الأطراف
* درجة نشاط الجهاز التنفسي
* الدورة الدموية
* درجة الوعى
* درجة تشبع الدم بالأكسجين
* إعطاء المريض درجة إجمالية ( 8 من 10 ). يدل على أن المريض في أحسن حال ويسمح له حينئذ بالخروج من المركز إلى منله بأمان.
(*) استشاري التخدير والرعاية المركزة - مركز النخبة الطبي الجراحي