زراعة عيون الجواء تستزرع أشجار برية في أسبوع البيئة    انفجار ضخم في ميناء بجنوب إيران يسفر عن إصابة أكثر من 400 شخص    الصبان رعى الختام .. اليرموك يخطف الأضواء والحريق والهلال في صدارة التايكوندو    "المنافذ الجمركية" تسجل 1314 حالة ضبط خلال أسبوع    المؤسسة الدبلوماسية بالمغرب تمنح مدير عام الإيسيسكو الجائزة الدولية للدبلوماسية الشعبية    جيسوس: الفوز بهدف فقط أفضل من خسارة كانسيلو    مدرب السد يُحذر من مواجهة كاواساكي    ثمار المانجو تعلن موسم العطاء في جازان    بلدية قوز الجعافرة تكرم شباب القرية    منصات التواصل والتأثير: هل أصبح كل شاب إعلاميًا؟    جازان تصنع الحدث: إطلاق أول جمعية متخصصة بالتغذية العلاجية على مستوى المملكة    ثقافة الاعتذار قوة لا ضعف    رؤيتنا تسابق الزمن    ضبط (19328) مخالفاً لأنظمة الإقامة والعمل خلال أسبوع    أمطار رعدية ورياح نشطة على عدة مناطق في المملكة    وزير التعليم يرفع التهنئة للقيادة بما تحقق من منجزات تعليمية    وزارة التعليم تستعرض منصاتها في معرض تونس الدولي للكتاب 2025    أبها تتغطى بغطاءها البنفسجي    وزير الصحة: تطبيق نموذج الرعاية الصحية الحديث أسهم في رفع متوسط عمر الإنسان في المملكة إلى 78.8 عامًا    تركي بن محمد بن فهد يرفع التهنئة للقيادة بمناسبة ما تحقق من إنجازات في مسيرة رؤية المملكة 2030 بعامها التاسع    ريال مدريد ينتقد اختيار الحكم الذي سيدير نهائي كأس إسبانيا    للمرة الثالثة على التوالي ..الخليج بطلاً لممتاز كبار اليد    بيراميدز يحقق ما عجز عنه الأهلي    نيس الحاسم يُنزل بسان جيرمان أول هزيمة في الدوري الفرنسي هذا الموسم    وزير "البيئة" يرفع التهنئة للقيادة بمناسبة صدور التقرير السنوي لرؤية المملكة وما تضمنه من إنجازات    زيلينسكي: أوكرانيا تريد ضمانات أمنية أمريكية كتلك التي تمنحها لإسرائيل    مجلس الأعمال السعودي - الأمريكي يستضيف فعالية تواصل استثمارية رفيعة المستوى    «أماني» تحصد الدكتوراه برسالة متميزة    محمد العرفج يُفجع بوفاة والدته    نائب أمير تبوك: رؤية المملكة 2030 حققت قفزات نوعية وإنجازات    موعد مباراة الهلال في نصف نهائي دوري أبطال آسيا للنخبة    ثانوية الأمير عبدالمحسن تحصد جائزة حمدان بن راشد    قطاع بارق الصحي يُنفّذ مبادرة "صحة الفم والأسنان"    عام 2024 يُسرع خُطى الرؤية السعودية ويسجّل إنجازات استثنائية    أمير منطقة جازان يرفع التهنئة للقيادة بما حققته رؤية المملكة من منجزات في الأعوام التسعة الماضية    مستشفى خميس مشيط للولادة والأطفال يُقيم فعالية "متلازمة داون"    "عبيّة".. مركبة تحمل المجد والإسعاف في آنٍ واحد    الرئيس العام لهيئة الأمر بالمعروف يلتقي مديري عموم الفروع    في الدمام ( حرفتنا حياة ) ضمن مبادرات عام الحرف اليدوية 2025    "حديث المكتبة" يستضيف مصطفى الفقي في أمسية فكرية عن مكتبة الإسكندرية    إمام المسجد الحرام: الإيمان والعبادة أساسا عمارة الأرض والتقدم الحقيقي للأمم    إمام الحرم النبوي: حفظ الحقوق واجب شرعي والإفلاس الحقيقي هو التعدي على الخلق وظلمهم    تنفيذ ورشة عمل لاستعراض الخطط التنفيذية للإدارات في جازان    مبادرة لرعاية المواهب السعودية في قطاع الجمال    الشيخ صلاح البدير يؤم المصلين في جامع السلطان محمد تكروفان الأعظم بالمالديف    تقلص الجليد القطبي    خشونة الورك: الأسباب.. التشخيص.. العلاج.. الوقاية    محافظ صبيا يشيد بجهود رئيس مركز العالية ويكرمه بمناسبة انتهاء فترة عمله    محافظ صبيا يكرم رئيس مركز قوز الجعافرة بمناسبة انتهاء فترة عمله    رئيس نادي الثقافة والفنون بصبيا يكرّم رئيس بلدية المحافظة لتعاونه المثمر    بلدية صبيا تدعو للمشاركة في مسيرة المشي ضمن مبادرة #امش_30    ذكاء اصطناعي للكشف عن حسابات الأطفال في Instagram    بناءً على توجيهات ولي العهد..دعم توسعات جامعة الفيصل المستقبلية لتكون ضمن المشاريع الوطنية في الرياض    أكدا على أهمية العمل البرلماني المشترك .. رئيس «الشورى»ونائبه يبحثان تعزيز العلاقات مع قطر وألمانيا    لبنان.. الانتخابات البلدية في الجنوب والنبطية 24 مايو    ملك الأردن يصل جدة    10 شهداء حرقًا ووفاة 40 % من مرضى الكلى.. والأونروا تحذّر.. الاحتلال يتوسع في جرائم إبادة غزة بالنار والمرض والجوع        







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



«الضمان الصحي»: إيقاف 6 شركات وإحالة مستشفى للتحقيق
نشر في عكاظ يوم 23 - 12 - 2015

كشف مجلس الضمان الصحي التعاوني أن عدد الشكاوى خلال 2015 بلغ 2380 شكوى، تمثلت غالبيتها في عدم حصول المستفيد على المنافع الأساسية المتاحة والمحددة بوثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني، مبينا عبر أمينه العام أن حجم التأمين الصحي يستحوذ على 51.6 بالمائة من إجمالي سوق التأمين السعودي البالغة 30.48 مليار ريال بنهاية 2014، وأن القطاع في نمو متواصل حيث ارتفعت أقساط التأمين الصحي لتصل إلى 15.719 مليون ريال بزيادة مقدارها 2.792 مليون ريال.
وأوضح الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين في حوار أجرته «عكاظ» أنه تمت إحالة أحد المستشفيات الكبيرة في القطاع الخاص إلى هيئة التحقيق والادعاء العام بتهم تتعلق بشبهة تزوير مطالبات مالية، إضافة إلى إيقاف 6 شركات من صلاحية إصدار وثائق تأمين صحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي .. فإلى نص الحوار:
بداية.. كم يبلغ حجم سوق التأمين الصحي، وعدد المؤمن عليهم حاليا من السعوديين وغير السعوديين، وعدد شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية المعتمدين؟
− حجم التأمين الصحي يستحوذ على 51.6 بالمائة من إجمالي سوق التأمين السعودي البالغة 30.48 مليار ريال بنهاية 2014، وهذا القطاع في نمو متواصل، حيث ارتفعت أقساط التأمين الصحي لتصل إلى 15.719 مليون ريال بزيادة مقدارها 2.792 مليون ريال وبنسبة نمو 21.6 بالمائة عن نفس الفترة من 2013.
وأما ما يخص عام 2015، نتوقع أن نسبة قطاع التأمين الصحي إلى إجمالي قطاع التأمين لم تتغير، إلا أن النمو في القطاع قد يصل إلى 17 في المائة، فيما بلغ عدد المؤمن عليهم حتى أكتوبر الماضي للعام الجاري قرابة 11 مليون مؤمن له، حيث يمثل السعوديون من هذا العدد نسبة 28.4 في المئة بعدد بأكثر من ثلاثة ملايين، وغير السعوديين بنسبة 71.6% بقرابة ال8 ملايين وتقدم لهم خدمات الرعاية الصحية التأمينية من خلال 26 شركة تأمين صحي و7 شركات إدارة مطالبات و2547 مقدم خدمة طبية في مختلف أرجاء المملكة.
يقودني السؤال السابق إلى سؤال لمعرفة عدد الشكاوى التي وردت من المستفيدين من التأمين خلال هذا العام؟
− عدد الشكاوى التي وردتنا خلال 2015 بلغت 2380 شكوى كانت غالبيتها تتعلق بعدم حصول المستفيد على المنافع الأساسية المتاحة والمحددة بوثيقة مجلس الضمان الصحي التعاوني، إضافة إلى شكاوى ضد أرباب العمل لعدم توفير التأمين الصحي على موظفيهم وأفراد أسرهم، وشكاوى تتعلق بالمطالبات المالية.
كم تبلغ حدود التغطية المالية لوثيقة التأمين الصحي، وهل تغطي كافة الأمراض الصحية بما فيها فيروس «كورونا»؟
− تبلغ حدود التغطية المالية لمنافع وثيقة التأمين الصحي 500 ألف ريال تتضمن حدودا دنيا لكل منفعة، والهدف الرئيس من وضع سقف لهذه الحدود هو تقنين الاستفادة من خدمات التأمين الصحي، وأيضا بغرض تخفيف الأثر على ارتفاع قيمة قسط التأمين الصحي وتحقيق التغطية التأمينية الصحية العادلة التي يحتاجها المؤمن له فعليا ضمن السقف المحدد لكل منفعة، وأود التوضيح أن وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة تقدم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية مثل جميع مصاريف الكشف الطبي والتشخيص والعلاج والأدوية، ومصاريف التنويم بالمستشفى بما في ذلك العمليات الجراحية وجراحة أو معالجة اليوم الواحد، والولادة وتكاليف الإجراءات الوقائية التي تحددها وزارة الصحة مثل التطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة ومصاريف إعادة جثمان الشخص المؤمن عليه إلى موطنه الأصل، وتغطية نفقات الغسيل الكلوي بحد أعلى 100 ألف ريال وتغطية نفقات علاج الحالات النفسية الحادة بحد أعلى 15000 ريال وتغطية نفقات التنويم للمرافق، إضافة للمنافع الفرعية كتغطية الأسنان وتشمل معالجة أمراض الأسنان واللثة وتعتبر كافية لحصول المؤمن له على العلاج (الحشو، علاج العصب، سحب الخراج، وخلع الأسنان)، ونود الإشارة إلى أن وثيقة التأمين الصحي يتم تقييمها وتطويرها وتحديثها كل ثلاثة أعوام بمشاركة أعضاء المجلس الممثلين لكافة أطراف العلاقة التأمينية ومن خلال جلسات وفرق عمل متخصصة، أما ما يخص علاج فيروس كورونا فيدخل ضمن المنافع المغطاة بوثيقة التأمين الصحي على اعتبار أنه مرض يصيب الجهاز التنفسي للمؤمن له، وينطبق على هذه الحالة ما يتم تطبيقه على بقية الفيروسات الأخرى التي تصيب الجهاز التنفسي.
هل سبق أن عاقبتم شركات تأمين أو مقدم خدمة صحية؟
− سؤال جيد، نعم تمت إحالة أحد أكبر مستشفيات القطاع الخاص إلى هيئة التحقيق والادعاء العام بتهم تتعلق بشبهة تزوير مطالبات مالية إضافة إلى إيقاف 6 شركات من صلاحية إصدار وثائق تأمين صحي لمخالفتها نظام الضمان الصحي التعاوني ولائحته التنفيذية وقد تم رفع الإيقاف عنهم بعد أن قامت بتصحيح أوضاعها وتعهدها بالمحافظة والالتزام بتطبيق النظام ولائحته التنفيذية.
وماذا عن مستجدات اعتماد المجلس لوثيقة التأمين الصحي لشريحة الزائرين ومرافقيهم؟
− التأمين الصحي على الزائرين سيتم من خلال شركات التأمين الصحي السعودية والمرخص لها بعمليات البيع الإلكتروني بعد اكتمال كافة الاستعدادات من كافة شركاء هذا المشروع وعلى رأسها وزارة الخارجية، والتي هي في مرحلتها التقنية الأخيرة لبدء التطبيق، وتشمل وثيقة التأمين الصحي على الزائرين جميع المتقدمين للحصول على تأشيرة دخول إلى المملكة بغرض الزيارة أو تمديدها، أو بغرض المرور وكذلك مرافقيهم باستثناء حجاج بيت الله الحرام والمعتمرين والدبلوماسيين والزائرين للممثليات والمنظمات الدولية للأعمال الدبلوماسية وضيوف الدولة، ويبلغ حد المنفعة الأقصى لوثيقة التأمين على الزائرين (100) ألف ريال عن مدة الوثيقة وستشمل نفقات وتكاليف معاينة وعلاج الحالات الطارئة والتنويم وولادة وعلاج الأطفال المبتسرين والإصابات الناتجة عن حوادث السير والغسيل الكلوي للحالات الطارئة والإخلاء الطبي داخل وخارج المملكة، وتشمل أجرة الإقامة والإعاشة اليومية للمريض وخدمات التمريض والزيارات والإشراف الطبي وخدمات الإعاشة ولا يتضمن ذلك تكلفة الأدوية والمستلزمات الطبية التي تصرف بأمر الطبيب ستكون بحد أقصى 600 ريال لكل يوم في غرفة مشتركة.
هناك شكاوى من تأخر شركات التأمين بالرد على طلبات موافقة إجراءات العلاج أو الأشعة، ما تعليقكم؟
− يسعى المجلس إلى استقرار وضبط إيقاع حركة سوق التأمين الصحي من خلال مهامه الإشرافية والرقابية وتطبيق نظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية، وقد نصت المادة (90) من اللائحة التنفيذية على إلزام شركات التأمين بالرد على طلب مقدم الخدمة الصحية وتقديم العلاج للمستفيدين خلال (60) دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب وفي حال عدم الرد خلال 60 دقيقة فتعتبر موافقة على الطلب
... ندرة المؤهلين وشح التغطية «الطرفية»
أكد الأمين العام لمجلس الضمان الصحي التعاوني محمد الحسين ل«عكاظ» وجود صعوبات تواجه المجلس، مشيرا إلى أن عدم توفر مقدمي خدمات صحية لقطاع التأمين الصحي بشكل كاف في المناطق الطرفية، وتحديات إدارية حيال ندرة المؤهلين علميا وعمليا من العاملين بقطاع التأمين خصوصا السعوديين، أبرز تلك الصعوبات.
وألمح الحسين إلى وجود تحديات ثقافية تتعلق بمستوى الوعي بنظام الضمان الصحي ولائحته التنفيذية ووثيقته الموحدة، إضافة إلى تحديات فنية حيال ضعف البنية التحتية لتقنية المعلومات، مستدركا: «تعمل أمانة المجلس على تجاوزها بشكل مؤسسي ومهني من خلال تبني المجلس منهج العمل بروح الفريق الواحد مع شركائه من القطاعات الحكومية والخاصة».
وأضاف أن الوزارات التي تعمل بشراكة مع المجلس، هي «الداخلية، الصحة، التجارة، العمل، والمالية، إضافة إلى مجلس الغرف التجارية الصناعية السعودية، وشركات التأمين التعاوني بالقطاع الصحي الخاص، والقطاعات الصحية الحكومية الأخرى»، لافتا إلى أن التعاون سيسهم في تجاوز التحديات وقيادة سوق التأمين الصحي إلى تحقيق المزيد من النمو والتطور، ويحافظ على حقوق جميع أطراف العلاقة التأمينية، لاسيما المؤمن لهم كما أشرت.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.