تاريخ أنفلونزا الخنازير : اعراضها وتجارب اللقاحات وجدوى العلاج

تاريخ المرض:
تكون فايرس اتش1 ان1 المسؤول عن مرض انفلونزا الخنازير الذي انتشر مؤخرا في شهر مارس من عام 2009 م من جينات اربعة فيروسات مختلفة احدها انفلونزا تصيب الانسان واثنان اخران يصيبان الخنازير والرابع يصيب الطيور.
اصابة الخنازير بالانفلونزا تم اكتشافها اول مرة خلال انتشار الانفلونزا الموسمية في عام 1918 الى 1919 م ، وكانت اول مرة يتم فيها عزل الفايروس من البشر في عام 1974 م. في عام 1976 م اصيب 13 جندي توفى احدهم في ولاية نيوجرسي بانفلونزا خنازير على الرغم من انه لا يوجد احدهم له اتصال مباشر بالخنازير.
مابين عام 1958 وعام 2005 م تم تسجيل 37 حالة بين المدنيين توفى منهم 6 حالات ، كان منهم فقط 16 حالة لهم اتصال مباشر مع الخنازير. تم تسجيل هذه الحالات في الولايات المتحدة الامريكية، تشيكوسولوفاكيا، هولندا، روسيا، سويسرا، وهونق كونق.
في عام 2009 م وفي شهر مارس بالتحديد حصل انتشار لمرض يصيب الجهاز التنفسي تم ملاحظته بداية في المكسيك وتم ملاحظة بان له علاقة بفيروس انفلونزا (اتش1 ان1) من النوع (اي). انتشر المرض بسرعة الى الولايات المتحدة وكندا والى أنحاء العالم بسبب السفر بالخطوط الجوية.
في شهر اكتوبر من عام 2009 م تم تسجيل اكثر من 378000 حالة من مختلف بلدان العالم. منذ بداية يوليو عام 2009 م أوقفت منظمة الصحة العالمية رصد حالات الاصابة بانفلونزا الخنازير حيث اصبح من الصعب على البلدان رصد الحالات. وعلى الرغم من الرصد الذي تم الا ان عدد الحالات المصابة هو أضعاف الأعداد التي تم تسجيلها.
اكثر من 10200 حالة تم تسجيلها في المكسيك توفى منهم 119 حالة حتى شهر يونيو 2009 م وعلى الرغم من ايقاف رصد الحالات الا انه لايزال تسجيل الحالات مستمرا.
في الولايات المتحدة الأمريكية حتى شهر يونيو 2009 م تم تسجيل اكثر من 34000 حالة وتم ايقاف الرصد بعد ذلك من قبل مركز مكافحة الأمراض والعدوى الامريكي.

التوزيع حسب العمر:
اكبر معدل للاصابة بالمرض هو بين الاشخاص الذين اعمارهم مابين 5 اعوام و 24 عاما يليهم الاشخاص الذين اعمارهم اقل من 5 سنوات.
هنا ملخص معدل الاصابة لكل 100000 شخص حسب العمر:
من 0 الى 4 سنوات – 22.9 مصاب لكل 100000 نسمة.
من 5 الى 24 سنة – 26.7 مصاب لكل 100000 نسمة.
من 25 الى 49 سنة – 6.97 مصاب لكل 100000 نسمة.
من 50 الى 64 سنة – 3.9 مصاب لكل 100000 نسمة.
اكثر من 64 سنة – 1.3 مصاب لكل 100000 نسمة.

وقد كان اكبر معدل للحالات التي استدعت الدخول للمستشفيات في الفئة العمرية مابين 0 الى 4 اعوام.
هذا ملخص معدل دخول المصابين للمستشفيات لكل 100000 شخص حسب العمر:
من 0 الى 4 سنوات – 4.5 اشخاص لكل 100000 نسمة.
من 5 الى 24 سنة – 2.1 شخص لكل 100000 نسمة.
من 25 الى 49 سنة – 1.1 شخص لكل 100000 نسمة.
من 50 الى 64 سنة – 1.2 شخص لكل 100000 نسمة.
اكثر من 64 سنة – 1.7 شخص لكل 100000 نسمة.

وكان أعلى عدد للوفيات للمصابين المنومين بالمستشفيات بين الفئة العمرية من 25 الى 49 سنة. يليهم الفئة العمرية 25 الى 49 سنة.
وهذا ملخص يوضح النسبة المئوية للفئات العمرية بين المصابين المنومين بالمستشفيات حسب العمر.
من 0 الى 4 سنوات -- 2 حالة وفاة لكل 100 مريض منوم.
من 5 الى 24 سنة -- 16 حالة وفاة لكل 100 مريض منوم.
من 25 الى 49 سنة -- 41 حالة وفاة لكل 100 مريض منوم.
من 50 الى 64 سنة -- 24 حالة وفاة لكل 100 مريض منوم.
أكثر من 64 سنة -- 2 حالة وفاة لكل 100 مريض منوم.

مستوى التاهب الوبائي:
في يوم 11 من شهر يونيو عام 2009 م أعلنت منظمة الصحة العالمية رفع مستوى التاهب الوبائي إلى أعلى مستوى وهو المستوى السادس والذي يدل على انتشار وبائي وسيع.
طريقة انتقال المرض:
ينتقل المرض من شخص الى شخص عن طريق انتقال افرازات الجهاز التنفسي من الشخص المصاب الى الشخص السليم اما عن طريق العطاس او عن طريق ملامسة اي سطح به شيء من هذه الافرازات ومن ثم ملامسة الانف او الفم. وقد ينتقل المرض عن طريق سوائل الجسم الاخرى مثل براز الاسهال.
فترة الحضانة:
تتراوح فترة حضانة المرض (الفترة مابين انتقال الفايروس حتى ظهور الاعراض) مابين يوم الى سبعة ايام.
فترة العدوى:
يعتبر الشخص المصاب معديا اعتبارا من يوم واحد قبل ظهور الاعراض وحتى يوم واحد على الاقل بعد اختفاء الحمى (بدون استخدام خافضات الحرارة). الأطفال والاشخاص ضعيفي المناعة قد تطول فترة العدوى لديهم اكثر من سبعة ايام.
أعراض المرض:
تعتبر اعراض مرض انفلونزا الخنازير مشابهة لاعراض الانفلونزا الموسمية وهي ارتفاع حرارة الجسم، سعال، الم في الحلق، الم عام في الجسم، صداع، رعشة و تعب عام. استفراغ واسهال تعتبران عارضان متكرران في انفلونزا الخنازير بخلاف الانفلونزا الموسمية. قد يصاب المريض ايضا بالم في العضلات والام المفاصل.

تشخيص المرض:
تشخيص المرض عادة يعتمد على الاعراض والفحص السريري. حالات معينة فقط هم من يحتاجون التاكد من التشخيص عن طريق الفحص المخبري.
مضاعفات المرض:
تحصل المضاعفات لدى القليل من المصابين ومن اهمها واكثرها هو الالتهاب الرئوي. يعد الالتهاب الرئوي من المضاعفات الخطيرة ويحصل غالبا لدى المرضى الذين اعمارهم اكثر من 65 عاما، المقيمين في دور الرعاية، والاشخاص الذين يعانون من امراض صحية مزمنة مثل داء السكري، والاشخاص الذين يعانون من امراض في القلب او الرئة.


المجموعات الاكثر عرضة لمضاعفات المرض:
· الاطفال الاقل من عمر 5 سنوات.
· كبار السن الذين اعمارهم تجاوزت ال 65 سنة.
· على الرغم من ان كبار السن الذين تجاوزت اعمارهم ال 65 هم اكثر عرضة لمضاعفات المرض الا انه وجد بانهم اقل اصابة بالمرض نفسه وهذا يعود الى المناعة المكتسبة لديهم نتيجة التعرض للفيروسات المشابهه لانفلونزا الخنازير سابقا.
· من تقل اعمارهم عن 19 سنة ويستخدمون الاسبيرين (aspirin) لمدة طويلة فيصبحون عرضة لمتلازمة ري (Reye syndrome) بعد الاصابة بالفايرس.
· النساء الحوامل.
· الاشخاص المصابين بامراض صحية مزمنة ويحتاجون لمتابعة طبية مستمرة وهي:
o امراض الرئة المزمنة ومن ضمنها الربو (خاصة لو استخدم المريض الكورتيزون الفموي او الوريدي خلال السنة السابقة للاصابة.
o امراض القلب والشرايين عدا ارتفاع ضغط الدم.
o السرطانات النشطة.
o امراض الكبد المزمنة.
o داء السكري.
o امراض الدم المغيرة لشكل الهيموجلوبين مثل الانيميا المنجلية.
o انخفاض المناعة، مثل الايدز، نقل الاعضاء او الخلايا الجذعية، والامراض الالتهابة التي تم علاجها بمثبطات المناعة.
o الاشخاص المصابين باي مرض قد ينقص القدرة على التعامل مع افرازات الجهاز التنفسي (مثل: اضطراب الادراك، اصابات النخاع الشوكي، امراض التشنج ومنها الصرع، امراض الاعصاب والعضلات، الشلل الدماغي، امراض الايض)
o الاطفال الذين يعانون من امراض الايض، مثل نقص انزيم (medium-chain acyl-CoA dehydrogenase) والذين لا يحتملون البقاء من دون طعام لفترات طويلة.
o السمنة.


العلاج:
معظم حالات الاصابة بانفلونزا الخنازير يتم شفاؤها تلقائيا خلال فترة مابين اسبوع الى اسبوعين دون الحاجة لزيارة الطبيب. حدوث المضاعفات امر وارد.
يحتاج المريض لزيارة الطبيب في الحالات التالية:
* صعوبة التنفس.
* تغير لون الشفتين الى اللون البنفسجي او الازرق.
* شعور بالم او ضغط في الصدر او البطن.
* حدوث احد علامات الجفاف مثل الشعور بدوخة اثناء الوقوف او قلة التبول او عند الاطفال البكاء بدون خروج الدموع.
* التشوش الذهني او قلة الاستجابة على غير العادة.
* التشنجات.
* حالات استفراغ شديدة.

علاج الأعراض:
الراحة لحين اختفاء اعراض الانفلونزا خصوصا لو كانت الاعراض شديدة.
الاكثار من شرب السوائل حتى يمنع حدوث الجفاف.
استخدام مخفضات الحرارة لتخفيف الحمى والصداع والم العضلات.
تجنب تعاطي الاسبيرين او مشتقاته خصوصا للاطفال الذين اعمارهم اقل من 18 سنة لتفادي حدوث متلازمة ري الخطيرة.
ادوية السعال لا تعتبر فعالة في هذه الحالات حيث ان السعال يزول تلقائيا. لاينصح باستخدام أدوية السعال خصوصا للاطفال الذين اعمارهم اقل من 6 سنوات.
مضادات الفيروسات:
تستخدم مضادات الفيروسات لعلاج المرض. في حالة استخدام مضادات الفيروسات فانها لا تقوم بانهاء اعراض الانفلونزا ولكنها تقوم بتخفيف شدة المرض وتقليل فترة المرض بيومين او ثلاثة ايام. ليس كل مريض مصاب بانفلونزا الخنازير يحتاج الى مضادات الفيروسات كعلاج وهذا يعتمد على حالة المريض ومدى خطورة اصابة المريض بمضاعفات المرض.
تعتبر مضادات الفيروسات اكثر فعالية عندما يتم استخدامها خلال اليومين الاولين من ظهور الأعراض.
اهم مضادات الفيروسات المستخدمة في علاج انفلونزا الخنازير هي (Zanamivir) و (oseltamivir)
قد تسبب مضادات الفيروسات (Zanamivir) و (oseltamivir) أعراض جانبية طفيفة وهي الغثيان والاستفراغ. قد يسبب (Zanamivir) صعوبة في التنفس في بعض الحالات ولكن معضم المرضى يستطيعون اكمال العلاج على الرغم من هذه الاعراض.

المضادات الحيوية:
لا يوجد فائدة من استخدام المضادات الحيوية لعلاج انفلونزا الخنازير. يتم استخدام المضادات الحيوة فقط في حالة وجود التهاب بكتيري كاحد مضاعفات الانفلونزا مثل الالتهاب الرئوي البكتيري والتهاب الاذن والتهاب الجيوب الانفية. عدا ذلك فلابد من تجنب استخدام المضادات الحيوية لتجنب مقاومة البكتيريا للمضادات وكذلك لتجنب اعراضها الجانبية.
الاشخاص المتصلين مباشرة بالمصابين:
تم تعريف الاشخاص المتصلين مباشرة مع المصابين بانفلونزا الخنازير بالتالي:
· الاشخاص الذين يعتنون او يعيشون مع المصاب او المتوقع اصابته بانفلونزا الخنازير.
· الاشخاص الذين تواجدو في مكان كانت فيه احتمالية اتصالهم بافرازات او لعاب شخص ثبتت اصابته او احتمالية اصابته بالمرض عالية.
· الاشخاص الذين تعرضو للاتصال المباشر (مثل القبلات، الاعتناق، المشاركة في الطعام او الشراب، الطبيب او الممرض الذي قام بفحص المريض، او اي اتصال عن قرب قد يكون تعرض فيه للعاب المريض او افرازاته) مع المصاب او المحتمل اصابته بانفلونزا الخنازير.

طرق الوقاية من المرض:
الغسيل المتكرر لليدين بالماء والصابون. وفي حالة عدم توفر الماء والصابون في ضروف معينة فيتم استخدام المعقمات المحتوية على الكحول.
تجنب التخاطب المباشر وجها لوجه مع المريض المصاب بالانفلونزا.
تغطية الفم والانف باستخدام المنديل اثناء العطس او السعال والتخلص من المنديل مباشرة. في حالة عدم توفر منديل فيتم العطاس والسعال في جزء من الجسم مغطى بالملابس مثل بطن المرفق فبهذه الطريقة يتم منع احتواء اليدين على الفايروس.
اذا تاكد اصابة المريض بفايروس انفلونزا الخنازير فلابد من ملازمة المنزل وتجنب الاتصال المباشر مع الاشخاص السليمين والاطفال خلال فترة العدوى.
اذا كان من الضروري التخاطب وجها لوجه فلابد على المريض من لبس الكمام الواقي ويفضل ان يكون من النوع ان 95 على الرغم من انه اصعب للتنفس من الكمام العادي الا انه اكثر وقاية من الكمام العادي.
لابد ان يلزم المصاب بانفلونزا الخنازير غرفة واحدة وان يتجنب التنقل في المنزل قدر المستطاع وان يستخدم دورة مياة خاصة به ويتم تنظيفها يوميا بالمعقمات لحين انتهاء فترة العدوى.
على المرأة الحامل ان تتجنب العناية او الاتصال باي شخص مصاب بفايرس انفلونزا الخنازير.
مضادات الفيروسات.
استخدام مضادات الفايروسات للوقاية:
لا يزال هناك بيانات غير كافية عن مدى جدوى استخدام مضادات الفايروسات للوقاية من انفلونزا الخنازير ولكن على الرغم من هذا فقد تم استخدامها في الولايات المتحدة الامريكية على النحو التالي:
دواعي استعمال مضادات الفيروسات كوقاية من المرض: دواعي الاستعمال لمضادات الفيروسات بعد التعرض للفايرس يعتمد على مدى اتصال الشخص بالمريض كما يلي (انظر اعلى: الاشخاص المتصلين مباشرة بالمصابين):
· البالغين:
o الاشخاص الاكثر عرضة للاصابة بمضاعفات المرض ولديهم اتصال مباشر بشخص مصاب او متوقع اصابته.
o العاملين في المجال الصحي، والعاملين في مجال صحة المجتمع.

لا ينصح باعطاء المريض اي مضادات للفيروسات اذا كان اخر اتصال مباشر له مع المريض قد مضى عليه اكثر من 48 ساعة ولم تظهر عليه اعراض المرض.

o يجب عدم اعطاء مضادات الفيروسات للحالات التالية:
§ الاطفال الاصحاء او البالغين الاصحاء بناء على اختلاطهم مع المجتمع او طلاب المدارس او المخيمات او التجمعات الاخرى.
§ اذا كان وقت الاتصال المباشر بالمريض قبل او بعد الفترة المعدية للمرض.

· اختيار مضاد الفيروسات: معضم سلالات فايروس انفلونزا الخنازير التي انتشرت في عام 2009 حساسة لكل من (oseltamivir, zanamivir) ولكن ثبت بانها مقاومة لكل من (amantadine, rimantadine).
ولكن ينصح بعدم اعطاء ال zanamivir لمرضى الربو وامراض الرئة المزمنة.
يتم استخدام نفس الجرعات المستخدمة في علاج الانفلونزا الموسمية.


· دواعي الاستعمال للحوامل: يتم اعطاء مضادات الفيروسات للحوامل المتصلين مباشرة للمصابين او لمن احتمالية اصابتهم عالية.
الدواء الافضل بالنسبة للحوامل هو zanamivir وذلك لمحدودية امتصاصه عن طريق الجسم ويتم استبداله ب oseltamivir في حالة كانت المرأة الحامل تعاني من الربو او مرض مزمن بالرئة.
هذا بالرغم انه لم يتم اختبار هذين الدوائين على الحوامل الا انه لم يتم تسجيل حالات تضرر الام الحامل او الجنين باي اثار نتيجة استخدام احد هذين الدواءين خلال الحمل.

· دواعي الاستعمال للأطفال:
الاطفال الذين يعانون من امراض صحية مزمنة وباتصال مباشر مع مصابين او متوقع اصابتهم بانفلونزا الخنازير.
oseltamivir, zanamivir تستخدم للاطفال للوقاية من انفلنزا الخنازير.
على الرغم من ان oseltamivir تم التصريح باستخدامه للاطفال بعمر سنة او اكثر الا ان منظمة الصحة والدواء الامريكية صرحت باستخدامه للاطفال الاقل من عمر سنة في الحالات الطارئة في حالة وجود انتشار للمرض.
يجب عدم استخدام oseltamivir للاطفال الذين لم تتجاوز اعمارهم الثلاثة اشهر الا في الحالات الحرجة فقط.
يستخدم zanamivir للاطفال الذين تبلغ اعمارهم 5 سنوات او اكثر مع تجنب استخدامه للاطفال الذين يعانون من الربو.
تم تسجيل حالات نادرة جدا لاطفال استخدمو oseltamivir عند اصابتهم بالانفلونزا اصيبو بحالات عصبية نفسية خطرة.

· فترة استخدام مضادات الفيروسات للوقاية من انفلونزا الخنازير:
لا بد من استمرار استخدام مضادات الفيروسات للوقاية من انفلونزا الخنازير لمدة عشرة ايام بعد اخر اتصال مباشر مع الشخص المصاب.
اللقاح المضاد لانفلونزا الخنازير:
تم توفير اول لقاح لانفلونزا الخنازير في الولايات المتحدة الامريكية في بداية شهر اكتوبر 2009 وسوف يحتاج لمزيد من الوقت حتى يتم انتاجه وتوزيعه.
بتم تقييم اللقاحات بنوعيها المساند والغير المساند ولكن تم السماح باستخدام الغير مساند فقط في الولايات المتحدة الامريكية.
تم اجراء عدة دراسات على لقاحات انفلونزا الخنازير لتحديد قدرتها على ايجاد المناعة في جسم الانسان واعراضها الجانبية:
§ دراسة اجريت على 240 شخص سليم تبلغ اعمارهم مابين 18 الى 64 سنة قامو باستخدام اللقاحات وتم تقييم مناعتهم بعد 21 يوم حيث اتضح الاتي:
· 95% اكتسبو الاجسام المضادة ضد انفلونزا الخنازير.
· لا توجد وفيات او اعراض جانبية خطرة.
· الاعراض الجانبية البسيطة التي حصلت هي : الم في موضع الابرة (46%) ، و صداع (45%).
§ دراسة اجريت على 100 شخص سليم اعمارهم مابين 18 الى 50 سنة وتم تقسيمهم عشوائيا الى ثلاثة اجزاء:
· جزء استخدم اللقاح لمرة واحدة فقط وحققو مناعة بنسبة 80%.
· جزء استخدم اللقاح مرتين بفارق زمني سبعة ايام وحققو مناعة بنسبة 92%.
· جزء استخدم اللقاح مرتين بفارق زمني 14 يوما وحققو مناعة بنسبة 96%.
كانت الاعراض الجانبية لكل المجموعات عبارة عن الم في موضع الابرة (70%) والام في العضلات (42%).
ومن هذه الدراسة تم استنتاج بان جرعة واحدة فقط كافية لتحصين المجتمع من المرض.
لاتزال بيانات المقارنة مابين اللقاحات المساندة والغير مساندة تحت التقييم.
§ دراسة اجريت على الاطفال لتحديد مناعتهم بعد استخدام اللقاحات اثبتت مايلي:
o الاطفال الذين اعمارهم اكثر من 10 سنوات اكتسبو مناعة (76%)
o الاطفال الذين اعمارهم مابين 3 الى 9 سنوات كانو اقل اكتسابا للمناعة (36%).
o الاطفال الذين اعمارهم مابين 6 الى 35 شهرا كانو الاقل اكتسابا للمناعة (25%).

الفئة المستهدفة لاستخدام اللقاح:
تم ترتيب الفئات المستهدفة للحصول على اللقاح حسب الاولوية على النحو التالي:
o النساء الحوامل.
o الاشخاص المتصلين مباشرة او يرعون اطفال اقل من عمر ستة اشهر (الابوين، الاخوان، عاملي الحضانات وحضانات اليوم الواحد)
o العاملين في المجال الصحي و الخدمات الصحية الطارئة)
o الاشخاص من عمر 6 اشهر الى عمر 24 سنة.
o الاشخاص من عمر 25 سنة الى 64 سنة ولديهم مايجعلهم اكثر عرضة للاصابة بمضاعفات المرض (كما شرح سابقا).
جدول الجرعات للقاح:
o الاطفال الذين تتراوح اعمارهم من 6 أشهر الى 9 سنوات يتم تلقيحهم بجرعتين من اللقاح بفارق زمني شهر واحد بين الجرعتين.
o كل من اعمارهم 10 سنوات او اكثر يتم تلقيحهم بجرعة واحدة فقط.
أمان اللقاح:
o من اهم النقاط التي دار حولها الجدل بالنسبة لاستخدام لقاح انفلونزا الخنازير هو امان اللقاح خصوصا مع ضيق الفترة الزمنية المتاحة لتجربة هذا اللقاح. في عام 1976 مايقارب 45 مليون شخص في الولايات المتحدة الامريكية تم تلقيحهم ضد انفلونزا )اتش1 ان1( والتي كان مصدرها الخنازير ولكن برنامج التطعيم توقف قبل اكتماله وذلك بسبب زيادة نسبة اصابة الاشخاص الملقحين بمرض (قيليان بار Guillain-Barre "مرض يصيب الجهاز العصبي العضلي ويؤدي الى ضعف العضلات مبتدأ من القدمين ويتصاعد للاعلى وقد يؤدي الى فشل التنفس والوفاة) . ولكي يتم تحديد نسبة خطر الاصابة بهذا المرض عند استخدام اللقاح الجديد لابد من تلقيح مابين 409 الاف الى 970 الف شخص . على الرغم ان ميكانيكية حصول المرض غير معروفة حتى الان الا انه عدم تسجيل حالات باستخدام اللقاحات الحديثة للانفلونزا يعتبر مطمئن.