نائب أمير الرياض يعزي زبن بن عمير في وفاة والده    في افتتاح كأس آسيا بالطائف .. الأخضر تحت 17 عاماً يتغلب على الصين بثنائية    النصر يختتم استعداداته للقاء الهلال    «المعيني» مشرفًا عامًا للأعمال الخيرية والتطوعية    الفارس"رمزي الدهامي" يمثّل المملكة في كأس العالم لقفز الحواجز 2025    حرس الحدود بجازان يحبط تهريب (45) كجم "حشيش"    نجوم الفن العربي يتألقون في ليلة دايم السيف اليوم بجدة    استشهاد 29 فلسطينيًا في قصف إسرائيلي على مدرسة تؤوي نازحين بمدينة غزة    توزّيع أكثر من 24 مليون وجبة إفطار صائم خلال شهر رمضان بالحرمين    السعودية تدين وتستنكر الغارات الإسرائيلية التي استهدفت 5 مناطق مختلفة في سوريا    الجيش اللبناني يغلق معبَرين غير شرعيَّين مع سوريا    نفاذ نظامي السجل التجاري والأسماء التجارية ابتداءً من اليوم    المملكة تستضيف "معرض التحول الصناعي 2025" في ديسمبر المقبل    المملكة تحقِّق أرقاماً تاريخية جديدة في قطاع السياحة    وزير شؤون مجلس الوزراء بمملكة البحرين يلتقي سفير المملكة    مركز 911 يستقبل أكثر من 2.8 مليون مكالمة في مارس الماضي    الملك وولي العهد يعزيان عضو المجلس الأعلى حاكم أم القيوين في وفاة والدته    المملكة تدين اقتحام وزير الأمن القومي الإسرائيلي للمسجد الأقصى    المذنب: القرية التراثية تحتضن معايدة حي الديرة ضمن مبادرة عيدنا في حينا    العثور على رجل حي تحت الأنقاض بعد 5 أيام من زلزال ميانمار    ودعنا رمضان.. وعيدكم مبارك    أكثر من 122 مليون قاصدٍ للحرمين الشريفين في شهر رمضان    الدفاع المدني: استمرار هطول الأمطار الرعدية على معظم مناطق المملكة حتى الاثنين المقبل    طارق السعيد يكتب.."محبوب الجماهير الاتحادية عبدالله فلاته"    المملكة وروسيا والعراق والإمارات والكويت وكازاخستان والجزائر وعُمان يؤكدون التزامهم المشترك بدعم استقرار السوق البترولية    الفريق الفتحاوي يواصل استعداداته لاستكمال دوري روشن.. وقوميز يعقد مؤتمرًا صحفيًا    الأونكتاد: سوق الذكاء الاصطناعي يقترب من 5 تريليونات دولار    هيئة الهلال الأحمر بالشرقية تكثف جهودها خلال عيد الفطر 1446ه    أكثر من 30 فعالية في (٨) مواقع تنثر الفرح على سكان تبوك وزوارها    بلدية محافظة الأسياح تحتفي بعيد الفطر وتنشر البهجة بين الأهالي    مصادرة العديد من الفواكة الغير صالحة للاستهلاك بمنطقة عسير    المملكة تدعم أبطال ذوي التوحد    بلدية محافظة الشماسية تحتفل بعيد الفطر المبارك    احتفالات مركز نعام بعيد الفطر المبارك 1446ه    قمر صناعي صيني لبث الإنترنت    فرحة العيد    عيد الشعبة غير    القادسية يتغلّب على الرائد ويتأهل لنهائي كأس الملك    الدولار يتراجع بنسبة 1% أمام اليورو إثر إعلان ترامب بشأن الرسوم الجمركية    العثور على «صقر الأسياح» في العراق    رسوم ترامب على السيارات ستشمل واردات بقيمة 600 مليار دولار منها أجهزة الكمبيوتر    ماذا عن هؤلاء يا لجنة الاستقطاب؟!    تشهي التخطئة    هيئة العقار تدرس وضع حد لرفع الإيجارات    السفير الرقابي يقيم حفل استقبال ويشارك رئيس الجمهورية بصلاة عيد الفطر المبارك    وزارة الصحة الأمريكية تبدأ عمليات تسريح موظفيها وسط مخاوف بشأن الصحة العامة    رياح مثيرة للأتربة على 5 مناطق    مجمع الملك سلمان للغة العربية يُطلق برنامج "شهر اللغة العربية" في إسبانيا    طيفُ التوحدِ همٌ أُمَمِي    ترحيب سعودي باتفاق طاجيكستان وقرغيزستان وأوزبكستان    نواف بن فيصل يُعزّي أسرة الدهمش في وفاة الحكم الدولي إبراهيم الدهمش    العيد يعزز الصحة النفسية    محافظ الطوال يؤدي صلاة عيد الفطر المبارك في جامع الوزارة ويستقبل المهنئين    باحثون روس يطورون طريقة لتشخيص التليف الكيسي من هواء الزفير    جمعية " كبار " الخيرية تعايد مرضى أنفاس الراحة    الأمير سعود بن نهار يستقبل المهنئين بعيد الفطر    جمع مهيب في صلاة عيد الفطر في مسجد قباء بالمدينة المنورة    مختص ل «الرياض»: 7% يعانون من اضطراب القلق الاجتماعي خلال الأعياد    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



منع تدخل شركات التأمين في الخطط العلاجية
نشر في الوطن يوم 06 - 05 - 2021

في وقت كثرت فيه الشكاوى من ضغط شركات التأمين على المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية، لتقليل تكاليف العلاج للمؤمنين، يعتزم مجلس الضمان الصحي التعاوني منع شركات التأمين الصحي من التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة، وعدم التأثير بأي طريقة على قرار مقدم الخدمة في نوع خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن له، إضافة إلى منع مزود الخدمة من تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدًا لأي سبب.
إجراءات نظامية
جاء ذلك في سياق مشروع لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي التعاوني، التي طرحها مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتهدف إلى وضع الإجراءات النظامية لحماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، بما في ذلك آلية متابعة الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات، وتهدف اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين، حفظ وحماية حقوق المستفيدين، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف في مجال التأمين الصحي التعاوني، تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني، التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وحددت اللائحة واجبات على شركات التأمين ومقدم الخدمة الالتزام بها.
واجبات والتزامات على شركات التأمين
1. إيضاح حقوق ومسؤوليات كل طرف، وتفاصيل الإفصاح، والأسعار، والخدمات المقدمة، وآلية إنهاء العلاقة قبل إبرام الوثيقة.
2. قبول أي طلب للتأمين الصحي أو تجديده.
3. التحقق من صحة البيانات الأساسية الخاصة بمقدم الطلب.
4. إصدار الوثيقة ورفع بيانات المؤمن لهم عبر نظام إصدار الوثائق المطور خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة من تاريخ دفع القسط.
5. عدم التأخر في رفع بيانات الوثيقة على نظام إصدار الوثائق المطور.
6. تمكين المستفيد بشكل إلكتروني أو ورقي من الاطلاع على حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
7. إنشاء منصة إلكترونية بكلٍ من اللغتين العربية والإنجليزية، لتمكين المؤمن لهم من الوصول إلى الخدمات الإلكترونية التالية بحد أدنى: شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
حدود التغطية للوثيقة.
معرفة الرصيد المستنفذ والمتبقي من حدود التغطية للمنفعة.
التحديدات والاستثناءات.
تقديم الشكاوى.
الموافقات الطبية.
النصائح الطبية.
8. عدم التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة.
9. إشعار المستفيد وحامل الوثيقة والوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عن أي تغيير أو تعديل يطرأ على شبكة مقدمي الخدمة، أو فئة التأمين الخاص بالمستفيد.
10. الرد على طلب مقدم الخدمة بالموافقة لتقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب.
11. إخطار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة بفترة لا تقل عن 30 يوما من انتهاء الوثيقة.
12. توخي الحذر عند إرسال إشعار عام لأكثر من مستفيد عن طريق البريد الإلكتروني أو أي قناة اتصال أخرى والتحقق من عدم احتواء الإشعار المرسل على معلومات شخصية تخص أحد المستفيدين.
13. استيفاء الحد الأدنى من معايير الخدمة المقدمة في مراكز الاتصال التابعة لشركات التأمين تجاه المستفيد.
14. توفير نسخة من اللائحة عبر قنوات الاتصال المتاحة من شركة التأمين.
15. تلتزم شركة التأمين بالرأي الطبي للمجلس عند حصول رفض لطلب الخدمات الصحية من مقدم الخدمة الصحية.
16. في الحالات التي يجوز فيها التعويض عن النفقات القابلة للاستعاضة أو في حال نصت الوثيقة على التعويض في غير الحالات الطارئة، تلتزم شركة التأمين بسداد قيمة تلك المطالبات.
مطالبات والتزامات على مقدم الخدمة
1. تقديم الخدمات الصحية وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المتعارف عليها.
2. التحقق من هوية المستفيد قبل تقديم الخدمات العلاجية.
3. إيضاح الخطة العلاجية للمستفيد ومدى تغطيتها ضمن الوثيقة.
4. أن تكون الممارسات الطبية وفقًا لأفضل المعايير المعتمدة.
5. ‌إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال 15 دقيقة كحد أقصى.
6. تقديم المراجعة الطبية بشكل مجاني للمريض خلال 14 يومًا لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأولي.
7. تمكين كل مستفيد من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.
8. في حالة تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفة تعادل الغرفة المستحقة له، يلتزم مقدم الخدمة بتوفير مستوى إقامة أعلى بنفس التكلفة.
9. يلتزم مقدم الخدمة المعني بإبلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة الطارئة، ولشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
10. يُحظر على مزود الخدمة تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدا.
11. يلتزم مزود الخدمة بتسهيل الحصول على الموافقات الطبية ووضع الإرشادات والتوجيهات المناسبة.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.