أمير جازان يستقبل مدير فرع الرئاسة العامة للبحوث العلمية والإفتاء بالمنطقة    أمانة الشرقية تطرح أكثر من 300 فرصة استثمارية وتستعرض مشاريعها بتكلفة 30 مليار ريال    أمير تبوك يستقبل محافظ هيئة الاتصالات والفضاء والتقنية    نوفو نورديسك ولايفيرا توقعان مذكرة تفاهم لتمكين إنتاج مستحضرات سيماغلوتايد الپپتيد-1    عبدالعزيز بن عيّاف: مبادرة سمو ولي العهد تؤكد الخطى الثابتة للقيادة بتحويل الأقوال إلى أفعال    محمد بن ناصر يتسلّم التقرير الختامي لفعاليات مهرجان "شتاء جازان 2025"    "هيئة تطوير حائل" تنضم رسمياً إلى الشبكة العالمية للمراصد الحضرية التابعة للأمم المتحدة    تجمع القصيم الصحي يُفعّل اليوم العالمي للسلامة والصحة المهنية بمستشفى إرادة    نائب أمير الشرقية يستقبل رئيس المحكمة العامة بالقطيف    أولى رحلات المستفيدين من مبادرة طريق مكة تغادر مطار حضرة شاه الدولي ببنجلاديش    محمد بن ناصر يرعى حفل تخريج الدفعة ال20 من طلبة جامعة جازان    إنقاذ حياة رضيع من عيب قلبي نادر بمركز القلب بالقصيم    نجاح أول عملية زراعة كلى بمدينة الملك سعود الطبية    مغادرة أولى رحلات المستفيدين من مبادرة "طريق مكة "من جمهورية باكستان الإسلامية    مدير مكتب صحيفة "الرأي" بجازان يحتفل بتخرج نجله مجاهد من قسم الهندسة الكيميائية بجامعة جازان    Saudi Signage & Labelling Expo يعود إلى الرياض لدعم الابتكار في سوق اللافتات في المملكة العربية السعودية البالغة قيمته 492 مليون دولار    "الصحة" تطلق المسح الصحي العالمي 2025    قوات الاحتلال تنفّذ عمليات هدم في رام الله والخليل    الصين تصدّر شحنة ضخمة من وحدات تخزين الطاقة إلى السعودية بقيمة 1.31 مليار دولار أمريكي    الفريق الفتحاوي يواصل استعداداته لمواجهة الشباب.. وقوميز يعقد مؤتمرًا صحفيًا    كشف النقاب عن مشروع «أرض التجارب لمستقبل النقل» في السعودية    كارلو أنشيلوتي يتفق مع منتخب البرازيل    رياح و امطار على عدة اجزاء من مناطق المملكة    المخزونات الغذائية والطبية تتناقص بشكل خطير في غزة    منظمة العفو الدولية: إسرائيل ترتكب جريمة إبادة جماعية    الهدد وصل منطقة جازان.. الأمانة العامة تعلن رسميًا عن الشوارع والأحياء التي تشملها خطة إزالة العشوائيات    توجّه دولي يضع نهاية لزمن الميليشيات.. عون:.. الجيش اللبناني وحده الضامن للحدود والقرار بيد الدولة    بوتين يعلن هدنة مؤقتة في ذكرى انتصار الاتحاد السوفيتي    الانتخابات العراقية بين تعقيدات الخريطة وضغوط المال والسلاح    السعودية ومصر تعززان التعاون الصناعي    أمير مكة: دعم سخي يؤكد تلمس حاجات المواطن    الضيف وضيفه    شدّد على تأهيل المنشآت وفق المعايير الدولية.. «الشورى» يطالب بتوحيد تصنيف الإعاقة    النصر يتوج بكأس دوري أبطال آسيا الإلكترونية للنخبة 2025    زواجات أملج .. أرواح تتلاقى    أمير المدينة يدشّن مرافق المتحف الدولي للسيرة النبوية    الأمير فيصل بن سلمان:"لجنة البحوث" تعزز توثيق التاريخ الوطني    المنتخب السعودي للخماسي الحديث يستعد لبطولة اتحاد غرب آسيا    نادي الثقبة لكرة قدم الصالات تحت 20 سنة إلى الدوري الممتاز    في الجولة 31 من يلو.. نيوم لحسم اللقب.. والحزم للاقتراب من الوصافة    كلاسيكو نار في نصف نهائي نخبة آسيا للأبطال.. الأهلي والهلال.. قمة سعودية لحجز مقعد في المباراة الختامية    رافينيا: تلقيت عرضا مغريا من الدوري السعودي    حكاية أطفال الأنابيب (2)    وزارة الداخلية تواصل تنفيذ مبادرة "طريق مكة" في (7) دول و(11) مطارًا    محافظ محايل يكرم العاملين والشركاء في مبادرة "أجاويد 3"    انطلاق ملتقى "عين على المستقبل" في نسخته الثانية    شذرات من الفلكلور العالمي يعرف بالفن    GPT-5 وGPT-6 يتفوقان على الذكاء البشري    مكونات صحة سكانية ترفع الأعمار    مكتبة الملك عبدالعزيز تعقد ندوة "مؤلف وقارئ بين ثنايا الكتب"    تدشين 9 مسارات جديدة ضمن شبكة "حافلات المدينة"    الرياض تستضيف الاجتماع الدولي لمراكز التميز لمكافحة الإرهاب    أمير منطقة جازان يستقبل قائد قوة أمن المنشآت المعيّن حديثًا بالمنطقة    جامعة جدة تحتفي بتخريج الدفعة العاشرة من طلابها وطالباتها    جامعة الأمير سلطان تطلق أول برنامج بكالوريوس في "اللغة والإعلام" لتهيئة قادة المستقبل في الإعلام الرقمي    كيف تحل مشاكلك الزوجيه ؟    السعودية تمتلك تجارب رائدة في تعزيز ممارسات الصيد    بتوجيه من ولي العهد.. إطلاق اسم "مطلب النفيسة" على أحد شوارع الرياض    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



منع تدخل شركات التأمين في الخطط العلاجية
نشر في الوطن يوم 06 - 05 - 2021

في وقت كثرت فيه الشكاوى من ضغط شركات التأمين على المستشفيات والمراكز الصحية الأهلية، لتقليل تكاليف العلاج للمؤمنين، يعتزم مجلس الضمان الصحي التعاوني منع شركات التأمين الصحي من التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة، وعدم التأثير بأي طريقة على قرار مقدم الخدمة في نوع خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن له، إضافة إلى منع مزود الخدمة من تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدًا لأي سبب.
إجراءات نظامية
جاء ذلك في سياق مشروع لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي التعاوني، التي طرحها مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتهدف إلى وضع الإجراءات النظامية لحماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، بما في ذلك آلية متابعة الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات، وتهدف اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين، حفظ وحماية حقوق المستفيدين، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف في مجال التأمين الصحي التعاوني، تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني، التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وحددت اللائحة واجبات على شركات التأمين ومقدم الخدمة الالتزام بها.
واجبات والتزامات على شركات التأمين
1. إيضاح حقوق ومسؤوليات كل طرف، وتفاصيل الإفصاح، والأسعار، والخدمات المقدمة، وآلية إنهاء العلاقة قبل إبرام الوثيقة.
2. قبول أي طلب للتأمين الصحي أو تجديده.
3. التحقق من صحة البيانات الأساسية الخاصة بمقدم الطلب.
4. إصدار الوثيقة ورفع بيانات المؤمن لهم عبر نظام إصدار الوثائق المطور خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة من تاريخ دفع القسط.
5. عدم التأخر في رفع بيانات الوثيقة على نظام إصدار الوثائق المطور.
6. تمكين المستفيد بشكل إلكتروني أو ورقي من الاطلاع على حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
7. إنشاء منصة إلكترونية بكلٍ من اللغتين العربية والإنجليزية، لتمكين المؤمن لهم من الوصول إلى الخدمات الإلكترونية التالية بحد أدنى: شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
حدود التغطية للوثيقة.
معرفة الرصيد المستنفذ والمتبقي من حدود التغطية للمنفعة.
التحديدات والاستثناءات.
تقديم الشكاوى.
الموافقات الطبية.
النصائح الطبية.
8. عدم التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة.
9. إشعار المستفيد وحامل الوثيقة والوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عن أي تغيير أو تعديل يطرأ على شبكة مقدمي الخدمة، أو فئة التأمين الخاص بالمستفيد.
10. الرد على طلب مقدم الخدمة بالموافقة لتقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب.
11. إخطار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة بفترة لا تقل عن 30 يوما من انتهاء الوثيقة.
12. توخي الحذر عند إرسال إشعار عام لأكثر من مستفيد عن طريق البريد الإلكتروني أو أي قناة اتصال أخرى والتحقق من عدم احتواء الإشعار المرسل على معلومات شخصية تخص أحد المستفيدين.
13. استيفاء الحد الأدنى من معايير الخدمة المقدمة في مراكز الاتصال التابعة لشركات التأمين تجاه المستفيد.
14. توفير نسخة من اللائحة عبر قنوات الاتصال المتاحة من شركة التأمين.
15. تلتزم شركة التأمين بالرأي الطبي للمجلس عند حصول رفض لطلب الخدمات الصحية من مقدم الخدمة الصحية.
16. في الحالات التي يجوز فيها التعويض عن النفقات القابلة للاستعاضة أو في حال نصت الوثيقة على التعويض في غير الحالات الطارئة، تلتزم شركة التأمين بسداد قيمة تلك المطالبات.
مطالبات والتزامات على مقدم الخدمة
1. تقديم الخدمات الصحية وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المتعارف عليها.
2. التحقق من هوية المستفيد قبل تقديم الخدمات العلاجية.
3. إيضاح الخطة العلاجية للمستفيد ومدى تغطيتها ضمن الوثيقة.
4. أن تكون الممارسات الطبية وفقًا لأفضل المعايير المعتمدة.
5. ‌إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال 15 دقيقة كحد أقصى.
6. تقديم المراجعة الطبية بشكل مجاني للمريض خلال 14 يومًا لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأولي.
7. تمكين كل مستفيد من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.
8. في حالة تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفة تعادل الغرفة المستحقة له، يلتزم مقدم الخدمة بتوفير مستوى إقامة أعلى بنفس التكلفة.
9. يلتزم مقدم الخدمة المعني بإبلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة الطارئة، ولشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
10. يُحظر على مزود الخدمة تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدا.
11. يلتزم مزود الخدمة بتسهيل الحصول على الموافقات الطبية ووضع الإرشادات والتوجيهات المناسبة.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.