رياح مثيرة للأتربة على 5 مناطق    استمرار احتفالات العيد بالمدينة بحزمة من الفعاليات والأنشطة الثقافية    طيفُ التوحدِ همٌ أُمَمِي    ترحيب سعودي باتفاق طاجيكستان وقرغيزستان وأوزبكستان    مجمع الملك سلمان للغة العربية يُطلق برنامج "شهر اللغة العربية" في إسبانيا    خالد عبدالرحمن يشعل أولى حفلات العيد بالقصيم    عقد قران المهندس أحمد حسن نجمي على ابنة محمد حمدي    المملكة ترحب بتوقيع طاجيكستان وقرغيزستان وأوزباكستان معاهدة الحدود المشتركة    الخواجية يحتفلون بزواج المهندس طه خواجي    القادسية والرائد للبحث عن بطاقة التأهل الثانية    نواف بن فيصل يُعزّي أسرة الدهمش في وفاة الحكم الدولي إبراهيم الدهمش    المملكة: حماية الأطفال في الفضاء السيبراني استثمار استراتيجي    الاتحاد «جحفل» الشباب بثلاثية    محافظ البكيرية يرعى احتفالات الأهالي بعيد الفطر    ساكا يهز الشباك فور عودته من إصابة طويلة ويقود أرسنال للفوز على فولهام    المملكة توزّع 1.500 سلة غذائية في محلية الدامر بولاية نهر النيل في السودان    رجال أعمال صبيا يسطرون قصص نجاح ملهمة في خدمة المجتمع وتنمية الاقتصاد المحلي    مدرب الشباب ينتقد التحكيم عقب الخسارة أمام الاتحاد    القيادة تعزي حاكم أم القيوين    العيد يعزز الصحة النفسية    الاتحاد يقلب الطاولة على الشباب ويتأهل لنهائي أغلى الكؤوس    المملكة تدشّن مشاركتها في معرض بولونيا الدولي للكتاب    الولايات المتحدة: من المبكر تخفيف العقوبات السورية    القبض على (5) إثيوبيين في عسير لتهريبهم (90) كجم قات    8 دول في أوبك+ تجتمع الخميس وتوقعات ببدء خطة رفع الإنتاج    أهالي وادي الدواسر يحتفلون بالعيد    عضو الشورى الشيخ الدكتور سالم بن سيف آل خاطر يحتفي بزواج ابنه "عبدالعزيز"    أمير تبوك يلتقي أهالي تيماء    أخضر الصالات يعسكر في فيتنام استعداداً لتصفيات كأس آسيا    49.8 مليار ريال فائض تاريخي لبند السفر في ميزان المدفوعات بالمملكة    ارتفاع حصيلة ضحايا زلزال ميانمار إلى أكثر من 2700 قتيل    تجربة سعودية لدراسة صحة العيون في الفضاء    محافظ الطوال يؤدي صلاة عيد الفطر المبارك في جامع الوزارة ويستقبل المهنئين    باحثون روس يطورون طريقة لتشخيص التليف الكيسي من هواء الزفير    جوارديولا يُعلن مدة غياب هالاند    بلدية محافظة الشماسية تحتفل بعيد الفطر المبارك    الدولار يشهد أداءً متقلبًا ترقبًا للرسوم الجمركية الأمريكية    إصابة الكتف تنهي موسم «إبراهيم سيهيتش»    جمعية " كبار " الخيرية تعايد مرضى أنفاس الراحة    توجيهات ولي العهد تعزز استقرار السوق العقاري    التجارة: 5 شوال دخول نظامي السجل التجاري والأسماء التجارية الجديدين حيز التنفيذ    أكثر من 122 مليون قاصدٍ للحرمين الشريفين في شهر رمضان    أكسيوس: ترمب سيزور السعودية مايو المقبل    إدارة المساجد والدعوة والإرشاد بمحافظة بيشة تُنهي استعداداتها .    "أمانة الطائف" تنهي استعداداتها لعيد الفطر المبارك    الأمير سعود بن نهار يستقبل المهنئين بعيد الفطر    جمع مهيب في صلاة عيد الفطر في مسجد قباء بالمدينة المنورة    مختص ل «الرياض»: 7% يعانون من اضطراب القلق الاجتماعي خلال الأعياد    محافظ الجبيل يستقبل المهنئين بالعيد ويزور المرضى المنومين    ما أصل "العيديّة"، وكيف تغيّر اسمها عبر العصور؟    ترامب: لا أمزح بشأن سعيي لفترة رئاسية ثالثة    إنجاز إيماني فريد    عيد الدرب.. مبادرات للفرح وورود وزيارات للمرضىع    بين الجبال الشامخة.. أبطال الحد الجنوبي يعايدون المملكة    العيد انطلاقة لا ختام    الرئيس عون: لبنان دخل مرحلة جديدة بعد عقود من العنف والحروب    تجمع الرياض الصحي الأول يُطلق حملة «عيدك يزهو بصحتك» بمناسبة عيد الفطر المبارك 1446ه    أكثر من 70 ألف مستفيد من برامج جمعية الدعوة بأجياد في رمضان    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



منع تدخل شركات التأمين في الخطط العلاجية
نشر في الوكاد يوم 06 - 05 - 2021

وفقا لما نسرته صحيف الوطن اليوم الخميس 6 مايو 2021 فقد اصدر مجلس الضمان الصحي تعليمات تراعي حقوق المؤمن له ومنع شركات التأمين من التدخل في خطة العلاج او اجياره على دفع التكلفة العلاجية نقدا وهنا التفاصيل :
يعتزم مجلس الضمان الصحي التعاوني منع شركات التأمين الصحي من التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة، وعدم التأثير بأي طريقة على قرار مقدم الخدمة في نوع خدمات الرعاية الصحية المناسبة للمؤمن له، إضافة إلى منع مزود الخدمة من تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدًا لأي سبب.
إجراءات نظامية
جاء ذلك في سياق مشروع لائحة حماية مستفيدي الضمان الصحي التعاوني، التي طرحها مجلس الضمان الصحي التعاوني، وتهدف إلى وضع الإجراءات النظامية لحماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، بما في ذلك آلية متابعة الشكاوى والتحقق منها واتخاذ الإجراءات اللازمة نظاما في حال وجود مخالفات، وتهدف اللائحة إلى حماية حقوق مستفيدي التأمين الصحي التعاوني، وذلك من خلال رفع مستوى الوعي التأميني لدى المستفيدين، حفظ وحماية حقوق المستفيدين، تعزيز مستوى النزاهة والشفافية والإنصاف في مجال التأمين الصحي التعاوني، تمكين المستفيدين من الحصول على التغطية الصحية الكاملة حسب ما تحدده الوثيقة، من خلال ترسيخ معايير عالية لممارسة العمل في مجال التأمين الصحي التعاوني، التميز في خدمة المستفيدين وتوفير آلية مناسبة للتعامل بينهم، من خلال وضع حد أدنى للإجراءات والالتزامات التي تقع على أطراف العلاقة في التأمين الصحي. وحددت اللائحة واجبات على شركات التأمين ومقدم الخدمة الالتزام بها.
واجبات والتزامات على شركات التأمين
1. إيضاح حقوق ومسؤوليات كل طرف، وتفاصيل الإفصاح، والأسعار، والخدمات المقدمة، وآلية إنهاء العلاقة قبل إبرام الوثيقة.
2. قبول أي طلب للتأمين الصحي أو تجديده.
3. التحقق من صحة البيانات الأساسية الخاصة بمقدم الطلب.
4. إصدار الوثيقة ورفع بيانات المؤمن لهم عبر نظام إصدار الوثائق المطور خلال مدة لا تتجاوز 48 ساعة من تاريخ دفع القسط.
5. عدم التأخر في رفع بيانات الوثيقة على نظام إصدار الوثائق المطور.
6. تمكين المستفيد بشكل إلكتروني أو ورقي من الاطلاع على حزمة المنافع وشبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
7. إنشاء منصة إلكترونية بكلٍ من اللغتين العربية والإنجليزية، لتمكين المؤمن لهم من الوصول إلى الخدمات الإلكترونية التالية بحد أدنى: شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
حدود التغطية للوثيقة.
معرفة الرصيد المستنفذ والمتبقي من حدود التغطية للمنفعة.
التحديدات والاستثناءات.
تقديم الشكاوى.
الموافقات الطبية.
النصائح الطبية.
8. عدم التدخل في الخطة العلاجية للمؤمن له بعد إعطاء الموافقة.
9. إشعار المستفيد وحامل الوثيقة والوسيط المعين (في حال وجود وسيط) بشكل فوري عن أي تغيير أو تعديل يطرأ على شبكة مقدمي الخدمة، أو فئة التأمين الخاص بالمستفيد.
10. الرد على طلب مقدم الخدمة بالموافقة لتقديم العلاج للمستفيدين خلال 60 دقيقة كحد أقصى من وقت استلام الطلب.
11. إخطار حامل الوثيقة بتاريخ تجديد أو انتهاء الوثيقة بفترة لا تقل عن 30 يوما من انتهاء الوثيقة.
12. توخي الحذر عند إرسال إشعار عام لأكثر من مستفيد عن طريق البريد الإلكتروني أو أي قناة اتصال أخرى والتحقق من عدم احتواء الإشعار المرسل على معلومات شخصية تخص أحد المستفيدين.
13. استيفاء الحد الأدنى من معايير الخدمة المقدمة في مراكز الاتصال التابعة لشركات التأمين تجاه المستفيد.
14. توفير نسخة من اللائحة عبر قنوات الاتصال المتاحة من شركة التأمين.
15. تلتزم شركة التأمين بالرأي الطبي للمجلس عند حصول رفض لطلب الخدمات الصحية من مقدم الخدمة الصحية.
16. في الحالات التي يجوز فيها التعويض عن النفقات القابلة للاستعاضة أو في حال نصت الوثيقة على التعويض في غير الحالات الطارئة، تلتزم شركة التأمين بسداد قيمة تلك المطالبات.
مطالبات والتزامات على مقدم الخدمة
1. تقديم الخدمات الصحية وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المتعارف عليها.
2. التحقق من هوية المستفيد قبل تقديم الخدمات العلاجية.
3. إيضاح الخطة العلاجية للمستفيد ومدى تغطيتها ضمن الوثيقة.
4. أن تكون الممارسات الطبية وفقًا لأفضل المعايير المعتمدة.
5. ‌إرسال طلب موافقة تحمل تكاليف العلاج للمستفيدين إلى شركة التأمين خلال 15 دقيقة كحد أقصى.
6. تقديم المراجعة الطبية بشكل مجاني للمريض خلال 14 يومًا لذات الحالة التي تم تشخيصها من الكشف الأولي.
7. تمكين كل مستفيد من التعرف على تكاليف كل خدمة صحية قدمت له عند طلبه.
8. في حالة تنويم المستفيد ولم تتوفر غرفة تعادل الغرفة المستحقة له، يلتزم مقدم الخدمة بتوفير مستوى إقامة أعلى بنفس التكلفة.
9. يلتزم مقدم الخدمة المعني بإبلاغ شركة التأمين خلال مدة أقصاها 24 ساعة من وقت استقبال الحالة الطارئة، ولشركة التأمين في حال عدم الموافقة على مواصلة العلاج نقل المؤمن له بعد استقرار حالته الصحية إلى مقدم خدمة داخل شبكة مقدمي الخدمة المعتمدة له.
10. يُحظر على مزود الخدمة تشجيع أو محاولة استمالة المستفيد لدفع تكاليف العلاج نقدا.
11. يلتزم مزود الخدمة بتسهيل الحصول على الموافقات الطبية ووضع الإرشادات والتوجيهات المناسبة.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.