«التأمين الطبي».. المواطن يحتاج برنامجاً وطنياً لرعاية صحية متكاملة

القطاع لا يزال محافظاً على النصيب الأكبر من الحصة السوقية

يؤكد عاملون في قطاع التأمين، أن التأمين الصحي مايزال محافظاً على النصيب الأكبر من الحصة السوقية بين قطاعات التأمين الأخرى بنسبة تجاوزت 52%، وقالوا إن من اهم اسباب الخسائر التي يتعرض لها قطاع التأمين بالمملكة ناتج عن ضعف الرقابة على عمليات التأمين وعدم وجود لوائح وأنظمة تصنف المخالفات والجزاءات، وأشاروا إلى أن المواطن السعودي ليس في حاجة الى تأمين صحي بمنافع محددة وغير كامل الخدمات، وانما بحاجة الى برنامج وطني لرعاية صحية متكاملة. نصت المادة الحادية والثلاثون من نظام الحكم على ان الدولة توفر الرعاية الصحيه لكل مواطن.
وقال المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك ان التأمين الصحي ما يزال محافظاً على النصيب الأكبر من الحصة السوقية بين قطاعات التأمين الأخرى بنسبة تجاوزت 52% و قد ارتفعت نسبة النمو السنوي فيه لتبلغ 20% مقارنة بالأعوام السابقة، وقد حقق قطاع التأمين الصحي ربحية بلغت 801 مليون ريال بنهاية العام المنصرم 2015م، بعد التغييرات التنظيمية التي فرضت على شركات التأمين بتخصيص الاحتياطيات الفنية وتطبيق كافة المعايير الاكتوارية، ومن المتوقع أن يشهد نشاط سوق التأمين الصحي نمواً مطرداً بسبب ارتفاع مستوى الوعي حيال نظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة مما يسهم في معرفة العاملين بالقطاع الخاص بحقوقهم وواجباتهم تاجه التأمين الصحي، وكذلك إضافة شرائح جديدة تحت مظلة التأمين الصحي وأخيراً التطور المستمر في آليات عمل المجلس التنظيمية والرقابية والإشرافية.
وبين أن المؤمن عليهم في القطاع الخاص بلغ ما يربوا على (12,642,751) مليون مستفيد، 30% من المؤمن لهم سعوديون و75% غير السعوديين، كما بلغ عدد شركات التأمين المعتمدة 27 شركة و 6 شركات إدارة مطالبات إضافة إلى 3178 مركز رعاية صحية معتمد.
مبادرات حتى العام 2020
واشار إلى ان امانة المجلس تعتمد على وسائل الإعلام كشريك إستراتيجي يسهم في رفع مستوى الوعي والتثقيف حيال النظام واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة وكذلك التعريف بالمجلس وما يقوم به من مهام تنظيمية وإشرافية على قطاع التأمين الصحي وذلك من خلال الحملات الإعلامية في وسائل الإعلام المقروءة والمسموعة والمرئية وكذلك عبر الإعلام الإلكتروني ومنصات التواصل الاجتماعي مثل (صحتك الأهم) و (لتأمين صحي أفضل)، والزيارات الميدانية للغرف التجارية الصناعية في كافة المناطق، والاجتماع مع منسوبي الغرف وشرح الضمان الصحي التعاوني لهم، والرد على تساؤلاتهم واستفساراتهم، وكذلك الرد على كل ما يرد للأمانة العامة من استفسارات وأسئلة، سواء من وسائل الاعلام والمهتمين بالضمان الصحي التعاوني ومن أطراف العلاقة التأمينية، بالإضافة إلى إعداد المطويات التوعوية عن الضمان الصحي وتطبيقاته، وتوزيعها على منسوبي أطراف العلاقة التأمينية، وعقد اللقاءات المفتوحة بشكل دوري مع شركات التأمين الصحي ومقدمي خدمات الرعاية الصحية، للرد على كافة الاستفسارات وتلقي المقترحات والاطلاع على آخر مستجدات سوق التأمين الصحي.
وقال : إن الأمانة العامة تعتزم تنفيذ العديد من المبادرات وتمتد حتى العام 2020 والتي تشكل خارطة طريق لتنفيذ أهداف قصيرة ومتوسطة المدى ستسهم بتطوير ورفع مستوى صناعة سوق التأمين الصحي بالمملكة وتحقيق الارتقاء بدور وأعمال مجلس الضمان الصحي التعاوني وذلك من خلال رفع الإمكانات الرقمية بما يتناسب مع مستجدات سوق التأمين، وتطوير الحوكمة لأطراف العلاقة التأمينية والجهات المشاركة الأخرى، وتحديث وتطوير النظام، وتبنيِّ ثقافة مؤسسية تركز على توفير بيئة عمل قائمة على الثقة المتبادلة بين المجلس وكافة الأطراف ذات العلاقة، وتلبية احتياجات كافة المستفيدين من النظام لكسب الرضا والثقة من التأمين الصحي وبالتالي بالمجلس وأعماله، وتحديد الأهداف القابلة للقياس على مستوى قطاع التأمين الصحي وأداء إدارات الأمانة العامة بناء على مؤشرات أداء( KPIs )، وأخيراً تنمية قدرات ومهارات وخبرات كوادر وإدارات أمانة المجلس في التخطيط الإستراتيجي والخطط التشغيلية وعناصرها ومكوناتها وأدواتها وكذلك تدريبهم على متابعة وتقييم الخطط.
ضعف الرقابة
من جهته قال مستشار وخبير التأمين سليمان بن معيوف إن هناك 35 شركة تأمين مرخص لها بالعمل في السوق، ويعمل منها 33 شركة حتى الان نظراً لإيقاف شركتين عن الاكتتاب بالأنشطة التأمينية لعدة اسباب اما قانونية وتنظيمية او بسبب الخسائر المتراكمة وفقدانها لاكثر من 50% من رأس المال، والشركات العاملة بالسوق الان تمارس التأمين في ثلاثة أنشطة وهي التأمين العام والتأمين الصحي وتأمين الحماية والادخار.
وأشار إلى أن بعض الدراسات والتقارير المالية لعام 2015، أظهرت أن قطاع التأمين الصحي قد استحوذ على ما يزيد عن 52 % من إجمالي أقساط التأمين للشركات خلال عام 2015 البالغة 36.37 مليار ريال، حيث ارتفعت أقساط التأمين الصحي إلى 18.96 مليار ريال بنهاية عام 2015 بزيادة قدرها 3.21 مليارات ريال مقارنة بنفس الفترة من عام 2014 وبنسبة نمو بلغت 20 %.. مع العلم ان حصة التأمين الصحي ثابتة تقريبا عند 52% منذ 8 سنوات، وحسب التقارير الاخيرة للربع الاول من 2016م لازال التأمين الصحي محافظاً على مركزه باستحواذه على نسبة كبيرة من إجمالي الأقساط المكتتبة في السوق بنسبة 48% قابلة للزيادة وقد تتجاوز 55% بنهاية 2016م في ظل الإجراءات الجديدة من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني للقضاء على التأمين الصحي غير الحقيقي « الوهمي».
وأضاف أن تنوع استحواذ شركات التأمين على اقساط التأمين الصحي افرز ثلاث مجموعات لشركات التأمين من ناحية الحصص السوقية، المجموعة الاولى تمثل ثلاث شركات تأمين استحوذت على 81% من حجم سوق التأمين الصحي، في حين ان المجموعة الثانية شملت 6 شركات بحصة سوقية 10% والمجموعة الثالثة شملت 17 شركة تقاسمت 9% من حجم السوق بنسب متفاوتة اقل من 1% لكل شركة.
وأكد أن المؤشرات الفنية والتي تشمل حجم الأقساط المكتتبة والاقساط الصافية والمكتسبة ونسبة المطالبات ونسبة الاحتفاظ المعلنة للربع الاول من 2016م بينت ان هناك نموا في حجم الأقساط المكتتبة بنسبة 9.2% لتبلغ حوالي 5.4 مليارات ريال وبلوغ صافي الاقساط المكتتبة 10.3% حوالي 5.3 مليارات ريال، في حين نمت الأقساط المكتسبة بنسبة 23% لتبلغ 4.6 مليارات ريال لنفس الفترة من العام الماضي (2015م).
وأوضح ان نسبة الاحتفاظ زادت من 96.7% الى 97.6% وهي نسبة معقولة قياساً على حجم الاخطار ونوعية اتفاقيات إعادة التأمين للتأمين الصحي. الملف للنظر هو زيادة صافي المطالبات المتكبدة بنسبة 17.2% لتصل الى حوالي 3.7 مليارات ريال وانخفاض نسبة المطالبات الى 79.9% مقارنة ب 83.8% لنفس الفترة من العام الماضي وهذه نتيجة طبيعية نظرا لزيادة نمو صافي الاقساط المكتسبة بدرجة تفوق نمو صافي المطالبات المتكبدة، بشكل عام التأمين الصحي يعتبر من اكبر أنشطة التأمين وهو ينمو بتوازن.
وقال ابن معيوف:إن من اهم اسباب الخسائر التي يتعرض لها قطاع التأمين بالمملكة ناتج عن ضعف الرقابة على عمليات التأمين وعدم وجود لوائح وأنظمة تصنف المخالفات والجزاءات وتجرم المخالفين شخصياً من قبل المشرع. إيقاف شركات التأمين المخالفة ليس حلا مثاليا وانما زاد من خسائرها. أضف لذلك هناك حاجة ماسة لتصنيف مهني للعاملين في قطاع التأمين بشكل عام والتأمين الصحي بشكل خاص، ولهذا نرى قصورا في الاداء الفني من قبل الكثير من شركات التأمين ينعكس سلبا على النتائج المالية لبعض الشركات ويكبدها العديد من الخسائر.
وأضاف أنه لا يمكن ان نتجاهل المطالب المتكررة لوجود حزمة من اللوائح والأنظمة التي تضبط وتنسق العلاقة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية خصوصا الربط الالكتروني وأسعار الخدمات الطبية، ارتفاع أسعار الخدمات الطبية تكلف شركات التأمين الشيء الكثير اذا علمنا ان تحديد الأقساط التأمينية مبني على تكلفة الخدمات الطبية.
وبين ابن معيوف أن مؤسسة النقد العربي السعودي ألزمت جميع شركات التأمين باعتماد الأقساط التي يقترحها الاكتواريون وهي مبنية على معايير فنية وعلمية. ولا اعتقد ان القرارات الصادرة من مجلس الضمان الصحي عشوائية وانما ينقصها التكامل في وضع اللوائح والانظمة الداعمة لنظام التأمين الصحي مثل تصنيف المخالفات والجزاءات والعلاقة بين شركات التأمين ومقدمي الخدمة الصحية. وتصنيف مهني للعاملين، وادراج وسطاء ووكلاء التأمين ومقدمي الخدمة الصحية في ورش العمل الخاصة بالتأمين الصحي التي يقيمها مجلس الضمان الصحي لانهم عنصر مهم في تزويد المؤمن لهم بالخدمة الصحية.
تأمين كامل الخدمات
وأشار إلى ان المواطن ليس بحاجة الى تأمين صحي بمنافع محددة وغير كامل الخدمات، وانما بحاجة الى برنامج وطني لرعاية صحية متكاملة. نصت المادة الحادية والثلاثون من نظام الحكم على ان الدولة توفر الرعاية الصحية لكل مواطن، ولهذا ارى بان التأمين الصحي يجب ان يقتصر على العاملين في القطاع الخاص خصوصاً غير السعوديين.
وزاد ابن معيوف إن حجم سوق التأمين الصحي في السوق السعودي والذي اتوقع ان تتعدى فية الأقساط التأمينية 40 مليار ريال في سنة 2016م وعدد المستفيدين الذي قد يتعدى 12 مليونا، مضيفا اعتقد ان السوق في حاجة لشركات تأمين أجنبية متخصصه بالتأمين الصحي لعدة اسباب منها خبرة هذه الشركات وتنوع منتجاتها التأمينية إضافة على طرح روح المنافسة الشريفة من خلال وجود خدمات صحية ذات جودة عالية، متوقعا دخول بعض الشركات الأجنبية من خلال عمليات استحواذ على بعض الشركات الخاسرة او الصغيرة.
مستقبل واعد
من جهته أكد عضو مجلس الشورى خبير التأمين الدكتور فهد العنزي، أن التأمين يركز على عناصر معينة، سواء كان المؤمن عليهم سعوديين أم أجانب، وينظم قانون التأمين العلاقة بين أطراف هذه الصناعة، فشركة التأمين مسؤوليتها ودورها دفع تكاليف الخدمة الصحية للمؤمن لهم وفق ضوابط ولائحة محددة ومعدة، ورب العمل بموجب نظام العمل الجديد ملزم بأن يؤمن على العاملين لديه، بما يتوافق مع نظام الضمان الصحي التعاوني، ومقدم الخدمة يتفاوض مع شركة التأمين لتقديم وتوفير خدمة معينة وفق أسعار معينة.
وأكد العنزي أن مستقبل صناعة التأمين في المملكة واعد، إذ تعتبر الصناعة الأكثر نمواً، وهي صناعة مرتبطة بكثير من العوامل، منها مدى قدرة القطاع الصحي على استيعاب أعداد مؤمن عليها، ومدى مواكبة وجود أنظمة جديدة ومنتجات صحية وتأمينية جديدة، ونأمل بأن يتم التأمين على كل مواطن.
مجلس الضمان الصحي: توقعات بارتفاع عدد الشكاوى كل عام بسبب زيادة حجم سوق التأمين الصحي
ذكر المتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي التعاوني ياسر المعارك بأن مجموع الشكاوى المقدمة لأمانة المجلس خلال العام الماضي، بلغ نحو 2381 شكوى بزيادة قدرها 50.22% عن عام 2014، مؤكداً أن المجلس قام بإنهاء 92% من مجموع الشكاوى من خلال إدارة خدمة العملاء لديه، فيما لا تزال نحو 8% من تلك الشكاوى تحت الإجراء وفي طريقها للتسوية وبعضها تم تحويلها لجهات أخرى ذات الاختصاص، مبيناً أن 86% من تلك الشكاوى ضد شركات التأمين وإدارة المطالبات، فيما كانت الشكاوى التي سُجلت ضد مقدمي خدمة الرعاية الصحية بلغت 59 شكوى، مشكلة بهذا الرقم نسبة 2% من إجمالي الشكاوى المقدمة للمجلس، في حين بلغ عدد الشكاوى ضد أصحاب العمل 234 بنسبة 10%.
وذكر أنه من المتوقع ارتفاع عدد الشكاوى كل عام بسبب زيادة حجم سوق التأمين الصحي خصوصا مع إضافة شرائح جديدة تحت مظلة التأمين إضافة إلى ارتفاع مستوى الوعي بنظام الضمان الصحي التعاوني واللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة، وتوسع أمانة المجلس في تنويع وسائل الاتصال بها لتلقي الملاحظات والمقترحات.
المواطن يحتاج في التأمين إلى برنامج رعاية صحية كاملة وغير محددة المنافع
التأمين الطبي ينتظر الكثير من الرقابة ورصد المخالفين ليقدم خدمات أشمل
-د. فهد العنزي
ياسر المعارك
سليمان بن معيوف