الكشف الدوري ضرورة.. وليس ترفاً

اعداد: الشيخ صالح بن سعد اللحيدان
* تم تشخيص حالتي المرضية من قبل استشاري المسالك بتدرن في الكِلْيَة وكذا تدرن المسالك البولية، وقال: إن جرثومة التدرن جرثومة متنقلة خلال المسالك فما لم تبادر بتكثيف العلاج والخضوع التام له فهناك خطر عليك.. لم أحسن بألم أو تعب ما فتركت مشورته لكن بعد مضي عام واشهر تفاقمت الآلام في (منطقة الكِلْيَة وجوانب الحوض).
فهناك من قال: لعلها حصوة.
وهناك من قال: آثار وتزول. وهناك من قال: التهابات حادة.
وقد كنت في كثير من حالات العلاج أستعجل جداً، فكنت أعتمد فقط على المضادات الحيوية، وشرب الماء وبعض أدوية الكِلَى والمسالك البولية، ولم أُعِر (التدرن) أي اهتمام.. هداني أحد الاخوة إلى سؤالك خاصة بعد (معاناة نفسية) بعد أن تبينت حقيقة التدرن وأنني كنت سبباً في اهمال التشخيص المبكر والسير على العلاج، والحالة النفسية لا تسأل عنها بعد اكتشاف ذلك..
ضع يدك في يدي تُؤْجَر مراراً، وأنا سوف آخذ بما تراه لي.
ع.أ.أ.ي- الرياض- العليا.
ج- يدي في يدك، وفي يد كافة من يتصل سائلاً أو مستشيراً حسب فهمي وجهدي. لقد ارتكبت أخطاء كثيرة في حالتك الصحية، منها أمر مُهم لعلك لم تقم به هو: (عدم الكشف الدوري).
أما الآخر فهو:
1- العجلة في العلاج.
2- عدم الأخذ بمشورة الاستشاري.
3- تساهلك في الآلام.
4- استمرارك على المضادات الحيوية، وهذا فيه ضرر.
5- تنقلك من طبيب إلى آخر.
6- حب الراحة على حساب الصحة.
لقد تناولت بعض الصحف ما عساه يكون تام الاجابة عما تسأل عنه تجاه التدرن في الكِلْيَة والمسالك البولية وآثار ذلك على الصحة، كما آمل أن تستفيد مما طرحته الصحيفة نحو هذا، حيث جاء هناك:
طرق انتقاله
جرثومة الدرن التي تدعي mycobacterium tuberculosis مكونة من حوالي 180.000 سلالة يمكن تحديد كل منها بواسطة التحاليل المخبرية خصوصاً من خلال الفحص الجزئي للحمض النووي.. وتتمتع كل سلالة بخاصية فريدة من حيث احداث الاصابة، كما شرحه بكل وضوح الدكتور الهاجوج في مقالته في جريدة الرياض، وتنتقل عادة تلك الجراثيم من شخص إلى آخر عن طريق السعال والبلغم، وتصيب الرئتين وتسبب الآفات الوخيمة داخلها التي يمكن تشخيصها بناء على التاريخ المرضي لدى المريض وفحصه سريرياً والقيام بالتحاليل المخبرية كالفحص المجهري ومزرعة البلغم أو استعمال الاشعة، ويتم علاجه بالمضادات الحيوية الخصوصية لذلك المرض حسب الاختبار التحسسي، والتي تساعد على شفاء أغلبية هؤلاء المرضى بعون الله سبحانه وتعالى خصوصاً إذا ما شخص المرض في مراحله الأولى قبل انتشاره في كل أنحاء الجسم، وذلك بطريقة مبكرة وصحيحة، وإذا عولج على يد اخصائيين يتمتعون بالخبرة الواسعة في معالجته وازالته.
وحيث إن الكلى والجهاز البولي والتناسلي يشكلان الأعضاء الأكثر اصابة بعد الرئتين، بهذا المرض المنتشر في كل أنحاء العالم ومنها المملكة العربية السعودية بنسبة عالية بسبب الحج الذي يجمع الملايين من الأشخاص في بقعة صغيرة؛ فيكون بعض هؤلاء الحجاج مصابين به بدون معرفتهم فينشروه بالعدوى إلى الآلاف من الرجال والنساء والأولاد الذين قد يقتربون منهم ويتلقون سعالهم وجراثيمهم.
آفاته ومميزاته
وقبل مناقشة الآفات البولية والتناسلية بالتفصيل علينا شرح مناعيات هذا المرض ومميزاته الفيزيولوجية المرضية التي تساعد على تفهم اعراضه السريرية وكيفية انتشاره في الجسم مع مضاعفاته الخطيرة، فكما ذكرنا سابقاً فإن الجرثومة التي تسببه صيهوائية، أي أنها تنمو في محيط اكسجيني وتتضاعف ببطء وتنقسم حوالي مرة كل 24 ساعة وهي مغطية بغشاء سميك من الشمع الذي يحميها من الخلايا المناعية. فبعد الاصابة بهذا المرض بالعدوى تغزو الجراثيم الرئتين، وتحث الجهاز المناعي إلى حشد جيوشه من الخلايا المناعية لمهاجمة تلك الأجسام الغريبة ومحاولة التخلص منها قبل احداثها الآفات الرئوية. وهذه الاستجابة المناعية تكون مسؤولة عن التغيرات المرضية التي تبرز في هذا المرض وأهمها الحبيبومات والنخر الجبني، وقد سمي كذلك بسبب تشابهه بالجبن، والتفاعل الجلدي الذي يحدث بعد زرق بروتين من الجرثومة تحت الجلد ويدعي اختبار PPD الذي يوحي بوجود المرض أو التعرض إليه سابقاً.
وبعد حدوث الاصابة الرئوية فقد تنتشر الجراثيم في كل انحاء الجسم وتصيب اعضاء اخرى أو تبقى محصورة ومكبوتة من الجهاز المناعي لعدة سنوات بدون أية أعراض سريرية توحي بوجودها. وهذه الجراثيم الهاجعة قد لا تسبب أية آفات في المستقبل أو قد تنشط مجدداً وتحدث الأمراض الرئوية وغيرها في عدة اعضاء من الجسم تحت تأثير حالة مرضية مضعفة أو رضخ أو كبت المناعة بنسبة 15% من تلك الاصابات الدرنية الأولية، وقد تصيب الكلى والجهاز البولي والتناسلي بمعدل يفوق أية اصابات أخرى ما عدا الرئتين.
درن الكلى
يحدث درن الكلى نتيجة انتشار الجراثيم من الرئتين إليها في الدم رغم احتمال غياب أي مرض رئوي نشيط في تلك المرحلة وامكانية حدوثه عدة سنوات سابقاً. وعند غزوها الكِلْيَة تستقر الجراثيم في الأوعية المجاورة لكبيباتها وتحصل هجرة الخلايا المناعية نحوها وتتفاعل معها مسببة الحبيبومات الخاصة لمرض الدرن، ومع استمرار الالتهاب تتلازق تلك الحبيبومات وتحدث النخر الجبني وقد تتقرح في الجهاز البولي أي في كؤوس الكلية وحويضتها وتسبب بيلة العصيات التي تؤدي إلى التهاب الحالب والمثانة والاحليل. ومع تقدم تلك الافات الكلوية ينشأ تليف فيها مع، احياناً، تراسب الأملاح الكلسية التي تظهر جلياً في تصوير الجهاز البولي والأشعة المقطعية على الكلى.
درن الحالب
درن الحالب يحصل بسبب مرور الجراثيم في البول عبره بنسبة حوالي 50% من المرضى المصابين بدرن الكلية.. فإن الآلية المرضية تشبه ما يحصل في الكلية مع حدوث تليف فيه خصوصاً في أسفله قبل دخوله إلى المثانة والذي قد يؤدي إلى انسداده وتوسع الحالب الأعلى فوق الانسداد وذلك في موقع واحد أو عدة قطع منه مع حصول، أحياناً، تكلس في جداره كما قد يظهر في تصوير الجهاز البولي الوريدي بالصبغة أو باستعمال الأشعة المقطعية على الكلى والجهاز البولي التي قد تكشف أيضاً وجود حصيات حالبية أو كلوية.
درن المثانة والبروستاتا
كما هو الحال في الحالب فان اصابة المثانة تحدث بسبب مرور الجراثيم من الكلية المصابة إليها عبره وتظهر الآفات عادة على فوهة الحالب في المثانة والذي قد يشبه احياناً حفرة الغولف إذا ما اشتد التليف في جدار المثانة. وقد يسبب الدرن في أولى مراحله التهاباً حاداً فينتشر في المثانة ويتبعه تقرحها وتليفها في المراحل اللاحقة. وأما بالنسبة إلى البروستاتا فاصابتها بالدرن نادرة وتحصل عادة نتيجة غزوها بالجراثيم عن طريق الدم مع حصول تجبن وتليف داخلها مع امتداده احياناً إلى الاحليل الذي يعبرها وقد يؤدي ذلك إلى نخر جبني وبروز ناسور منها إلى الجلد في منطقة العجان.
درن الجهاز التناسلي
نادراً ما يصيب الدرن الأعضاء التناسلية الخارجية واذا ما أصاب البربخ يكون امتداده عادة إليه من الكِلْيَة عبر الدم ونادراً بسبب رجوع الجراثيم من البروستاتا عبر الأسهر نحوه فيؤدي ذلك الالتهاب الى تضخم البربخ بشكل نقانق مع احتمال حدوث ناسور بينه وجلد الصفن، وقد يمتد إلى الخصية نفسها مع زيادة حجمها وتصلبها مما يشبه اصابتها بالسرطان.
وأما اصابة الاحليل والعضو التناسلي للرجل فهي نادرة ويعود سببها عادة إلى امتداد الالتهاب من البروستاتا إلى الاحليل أو مرور الجراثيم في البول عبره مسبباً التهاباً حاداً في غشاوته أو تليف جداره مع اعراض الانسداد البولي وضيق الاحليل. وأما بالنسبة إلى العضو التناسلي للرجل فأغلب الالتهابات تحصل نتيجة المعاشرة مع امرأة مصابة بالدرن أو بالجراثيم الموجودة في البول أو السائل المنوي مع ظهور تقرح على جلده.
الأعراض السريرية
تختلف تلك الأعراض حسب الأعضاء البولية والتناسلية المصابة بالدرن ومدى امتداد المرض الذي يصيب عادة الرجال بنسبة ضعفين اصابته للنساء خصوصاً في أوائل أو خلال سن البلوغ. وبعكس الدرن الرئوي الذي يتميز بالسعال والبلغم مع احياناً نفث الدم فيه والحمى والتعب الجسدي والآم الصدر ونقص في الوزن والتعرق الليلي وفقدان الشهية، فان درن الكلى والمسالك البولية والتناسلية له أعراض سريرية مختلفة تشمل تكرار التبول والبيلة الدموية التي تظهر في حوالي 10% من المرضى وتظهر عادة بدون ألم أو حرقان أثناء التبول، والظاهرة في البول أو المكتشفة بالتحليل المجهري عليه بنسبة 50% من تلك الحالات وعادة ما تحدث البيلة القحية بدون وجود أية التهابات جرثومية في مزرعته في اغلب الاحيان. وفي بعض الحالات تكون أول علاقة سريرية تدمي المني الذي ما عاود عدة مرات فقد يوحي بوجود درن في الجهاز التناسلي. ومن اعراضه الأخرى غير النوعية حدوث المغص الكلوي والآلام فوق العانة وتقرح العضو التناسلي للرجل وتورم البربخ والخصية وتخرز الأسهر والناسور الجلدي في الصفن التي قد تنذر بوجود الدرن وتدفع بالطبيب إلى الاشتباه به.
التشخيص
عند الاشتباه بالاصابة بدرن الكلى أو المسالك البولية والتناسلية يجب القيام بعدة فحوصات لاثبات وجوده وكشف مدى انتشاره. ومن أهم التحاليل زرق السلين تحت الجلد وهو ما يسمى باختبار PPD فاذا ما حدث جسوء في موقع الحقنة يمتد إلى 5 ملليمترات أو أكثر فذلك يدل عادة على تعرض المريض إلى الدرن حاضراً أو ماضياً، ولكن هنالك شوائب لنتائج هذا الفحص خصوصاً أنه قد يوحي بالتعرض السابق للمرض ولكنه لا يثبت وجوده حالياً. ومن أهم التحاليل المخبرية اجراء فحص مجهري ومزرعة للبول في الصباح على 3 أيام لاكتشاف وجود بيلة دموية أو قيحية والجراثيم الخاصة بمرض الدرن. إن المزارع البولية التقليدية لهذا المرض تستغرق ما بين 4 إلى 8 أسابيع قبل الحصول على نتائجها فلذلك استعملت حديثاً اختبارات متقدمة ومبتكرة قد تخفض تلك المدة إلى حوالي 48 ساعة ولكنها لا تزال تجريبية ولا تجرى إلا في بعض المراكز الطبية العالمية. وبعد كشف الجراثيم السلية في المزرعة يجب القيام بالاختبار التحسسي للتقصي عن حساسيتها إلى أنواع خاصة من المضادات الحيوية، ويجرى فحص الدم لتحديد وظيفة الكلى وشدة الالتهاب بناء على سرعة التنقل وتركيز البروتين المتفاعل، ومن ثم يقوم الاخصائي بالتصوير الاشعاعي على الرئتين والكلى والجهاز البولي.
والجدير بالذكر أن اشعة الصدر قد لا تظهر أية آفات رئوية في حوالي 50% من المرضى المصابين بالدرن البولي. ويعتبر تصوير الكلى والجهاز البولي الوريدي بالصبغة أهم فحص لاكتشاف درن الكلية والمسالك البولية خصوصاً إذا ما اظهر تكلسات بشكل الحلقة الأربية في الكلى او في الحالب التي توحي بوجود هذا المرض أو تشوه في كؤوس الكلية مع نذر في قشرتها أو ضيق في قمعها أو أجواف أو خراجات مليئة بالمواد المجبنة التي تحل محل انسجتها فتسبب اتلافها الكامل مع فقدان وظيفتها، وأحياناً تظهر تلك الأشعة ضيقاً في الحالب في عدة نواحيه مع توسع حويضة الكلية وكؤوسها بسبب الانسداد أو وجود مثانة صغيرة الحجم ومتقلصة. وقد تستدعي بعض تلك الحالات استعمال التصوير الرجوعي للحالب بالصبغة بواسطة التنظير أو ادخال إبرة في الكلية خلال الجلد لرشف البول وزرعه وتصوير الجهاز البولي ومحاولة تخفيف الضغط على الكلية مع احتمال استرجاع وظيفتها. وقد يستعين أحياناً الاخصائي بالأشعة المقطعية أو الصوتية لاكتشاف التكلسات الكلوية وتصنيفها وتشخيص درجة التليف في الكلية والحالب وتأثيره على الوظيفة الكلوية والتشوهات الدرنية في المثانة ومتابعة الأجواف في الكلية وتفاعلها مع العلاج. وفي حال اصابة الخصية والبربخ بالدرن يمكن تشخيصها بالأشعة الصوتية واستثناء امراض اخرى كالأورام التي قد تشبهها سريرياً. وفي بعض الحالات قد يتوجب اجراء تفرية نووية للكلى لتحديد وظيفتها وضرورة استئصال احداهما كلياً أو جزئياً اذا ما تعطلت كلياً، واما في حال وجود التهاب حاد في المثانة فيجب الامتناع عن اخذ خذعات منها اثناء التنظير؛ لأن ذلك قد يسبب نزيفاً شديداً وانتشار الجراثيم في الدم.
المعالجة
إن هدف المعالجة الحفاظ على وظيفة الكلى وعلاج الدرن النشيط في أول مراحله باستعمال المضادات الحيوية والوسائل الجراحية التي قد يحتاجها المرضى في حوالي 80% من تلك الحالات.
1- العلاج الدوائي:
من أهم المضادات الحيوية المستعملة لهذا المرض أيزونيازايد isoniazid وريفامبيسين Rifampicin وبيرازيناميد pyrazinamide واثامبيوثول ethambutol وستربتوميسين streptomycin، التي يجب استعمالها تحت اشراف اخصائي الأمراض الخمجية، وذلك لمدة قد تتراوح ما بين ستة أشهر إلى سنتين بدون أي انقطاع بعد التأكد بالاختبار الحسي عن فعاليتها ضد الجراثيم المزروعة، ومتابعة المريض دورياً واعادة التحاليل المخبرية والأشعة للتأكد من نتائجها وأعراضها الجانبية خصوصاً أن بعضها قد تكون سامة للكبد أو مسببة للاعتلال العصبي أو أعراض سريرية شبيهة بالنزلة الوافدة أو قلة الصفيحات أو زيادة تركيز حمض اليوريك في الدم أو القصور الكلوي أو التهاب عصب العين أو الطرش. ويجب على المعالجة الدوائية ان تشمل التغذية الخاصة والصحيحة تحت اشراف اخصائي تعذية علاجية خبير في ذلك المرض الذي ينظم حمية خاصة لكل مريض غنية بالبروتين وعالية السعرات الحرارية والخضراوات والفواكه والحليب ومشتقاته ويتممها بالفيتامينات ب 6 وج والحديد والزنك والسيلينيوم والكالسيوم.
2- العلاج الجراحي:
رغم نجاح العلاج الدوائي في اغلب تلك الحالات إلا أنه قد يتطلب بعضها اجراء عمليات جراحية لتصحيح تشوهاتها أو ازالة الانسداد في المجاري البولية واستئصال الكلية كلياً أو جزئياً اذا ما تعطلت نهائياً مع وجود التهاب مزمن داخلها حل محل انسجتها وسبب الأعراض السريرية الأليمة أو المضاعفات الخطيرة والالتهاب الدرني المستمر. وعلينا التشديد أنه من الضروري قبل اجراء أية عملية جراحية ان يعالج المريض دوائياً بالمضادات الحيوية لستة أسابيع على الأقل للوقاية من انتشار الالتهاب اثناء العملية. فالجراحة الاستئصالية للأنسجة المتلوفة والتي تحتوي على جراثيم حية تقوي مفعول تلك المضادات خلال الالتهاب. وقد تستدعي بعض الحالات القيام بجراحة تصحيحية لازالة أي انسداد في الحالب يسبب قصوراً كلوياً. وفي حال وجود كلية معطلة أو تلك التي تحوي خراجاً والتي قد تسبب فرط الضغط الدموي أو ناسوراً ما بينها وبين الجلد فيجب استئصالها بعد التأكد من سلامة ووظيفة الكلية المقابلة. وأما اذا ما تواجد تكيف قطبي مع زيادة في التكلسات داخله فيمكن القيام باستئصال جزئي للكلية مع الحفاظ على القسم السليم منها. وفي حالات انسداد الحالب مع حدوث التهاب حاد في البول والدم يجب تحويل البول بسرعة إما بادخال قنطرة عبر الحالب من المثانة بالتنظير أو خلال الجلد للمحافظة على وظيفة الكلية وتحسنها وازالة الالتهاب قبل القيام بعملية تصحيحية لتصحيح الانسداد، مع متابعة المريض بواسطة تصوير الجهاز البولي بالصبغة دورياً للتأكد من عدم تقدم الآفات وزيادة التليف اثناء العلاج الدوائي.
وإذا ما اثبتت الاشعة تشخيص ضيق في الحالب أو في وصلته مع حويضة الكلية فيمكن قطعه بالليزر أو بالشفرة بواسطة التنظير أو القيام بعملية جراحية لتصحيحه. ونادراً إذا ما كان ضيق الحالب طويلاً أو في حال وجود تضيق في عدة اجزاء منه يمكن استبداله بالامعاء الدقيقة. ويجب القيام باستئصال البربخ والخصية إذا ما احتويت على خراج او عند الاشتباه بوجود سرطان خصيوي. واما اذا ما حصل تقلص شديد في المثانة مع انخفاض شديد في سعتها فيمكن ترقيعها بقطعة من الأمعاء.