سمو أمير المنطقة الشرقية يستقبل المهنئين بعيد الفطر المبارك    سعود بن نهار يستقبل المهنئين بمناسبة عيد الفطر    حرب الرسوم تطال البورصات العربية وشركات كبرى تهتز    الملك يرعى تكريم الفائزات بجائزة الأميرة نورة للتميُّز النسائي    تخريج الدفعة الأولى من خريجي برنامج أكسفورد لمستقبل العقار في بريطانيا برعاية عين الرياض    اطلاق "جائزة الابتكار الصناعي" لدعم وتمكين الحلول الابتكارية في القطاع الصناعي    مستشفى الرس يُجري أول استئصال لوزتين بتقنية "الكوبليشن"    266 ألف طالب وطالبة ينتظمون في الدراسة بمدارس الأحساء    أمير جازان يستقبل منسوبي الإمارة المهنئين بعيد الفطر المبارك    مؤتمر "مبادرة القدرات البشرية" يكشف عن قائمة المتحدثين بمشاركة 300 من قادة الفكر والرأي العالميين    المنتخب الصيني يخسر أمام نظيره السعودي في أولى مبارياته بكأس آسيا تحت 17 عاما    من أعلام جازان.. الدكتور خالد علي يحيى النجمي    أسبوع حاسم ترقب لبيانات التضخم وأسعار المستهلكين    في ختام الجولة ال 26 من دوري روشن.. فرق القاع تسعى للهروب من خطر الهبوط    في ختام ثاني أيام الجولة 26 من روشن.. الاتحاد يرفض الخسارة أمام الأهلي في ديربي الغربية    ماتياس: صعب علينا تقبل التعادل مع الاتحاد    خُطط لإنشاء شبكة طرق تحت الأرض في الرياض    17 ألف طفل فلسطيني في سجل شهداء الإبادة الجماعية    إدارات التعليم تطبق الدوام الصيفي في المدارس.. اليوم    1071 حالة ضبط لممنوعات بالمنافذ الجمركية    إحباط تهريب 51.4 كيلوجرام من الحشيش    استنكرت وأدانت استهداف الاحتلال للمدنيين العزل.. السعودية تطالب العالم بوضع حدٍ لمأساة الشعب الفلسطيني    للتعريف بالحِرف الوطنيّة الأصيلة.. إطلاق مبادرة لوحات «وِرث السعودية» على الطرق السريعة    ياسمين عبد العزيز تستكمل تصوير فيلم «زوجة رجل»    حلوى العيد .. نار وبواريد    أكدت مرونتها وفقاً لتطورات السوق.. «أوبك بلس» تزيد الإمدادات في مايو    وزير خارجية بريطانيا: إسرائيل تحتجز اثنين من نواب البرلمان البريطاني    "يونيسف" تحث إسرائيل على السماح بدخول قوافل المساعدات إلى غزة    الولايات المتحدة تلغي جميع التأشيرات لمواطني جنوب السودان    في الشباك    لودي: النصر كان الأفضل    الرياضات الإلكترونية في المملكة.. نمو سريع ومستقبل واعد    محمد بن سلمان.. إنسانية عميقة    الرياض وصناعة الفعاليات    مترو الرياض.. جسر للقلوب    إرثٌ خالد ورمزٌ للأصالة    رجال الأمن.. شكراً لكم من القلب    حرس الحدود لمرتادي الشواطئ.. التزموا بإرشادات السلامة    أسرار في مقبرة توت عنخ آمون    عشريني ينافس العمالة بالتكييف والتبريد    نائب أمير الرياض يعزي زبن بن عمير في وفاة والده    بلان يكشف سر مشاركة أوناي    جامعة جدة تبدأ القبول لبرامج الدراسات العليا    كرة ذهبية في قاع المحيط    مطلقات مكة الأكثر طلبا لنفقة الاستقطاع الشهري    خطيب المسجد الحرام: مواسم الخير لا تنقضي وأعمال البر لا تنقطع    إمام المسجد النبوي: الاستقامة على الطاعات من صفات الموعودين بالجنة    العثور على بقايا ماموث في النمسا    كيف تحمي طفلك من قصر النظر؟    مستشفى الدكتور سليمان الحبيب بالفيحاء في جدة يعيد زراعة أذن مبتورة بنسبة تزيد على "50"%    مستشفى الرس.. مبادرة مبتكرة لتحسين تجربة المرضى    بلدية الدمام تعايد مسؤولو ومرضى مستشفى الملك فهد بالدمام    الفنان التشكيلي سعود القحطاني يشارك في معرض جاليري تجريد 2025    الملك وولي العهد يعزيان عضو المجلس الأعلى حاكم أم القيوين في وفاة والدته    ودعنا رمضان.. وعيدكم مبارك    مركز 911 يستقبل أكثر من 2.8 مليون مكالمة في مارس الماضي    بلدية محافظة الشماسية تحتفل بعيد الفطر المبارك    وزارة الصحة الأمريكية تبدأ عمليات تسريح موظفيها وسط مخاوف بشأن الصحة العامة    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



«الإفصاح الطبي» يعزز حقوق المؤمِّن ويعيد حسابات «الاكتواري»
نشر في الرياض يوم 15 - 01 - 2019

عزز النموذج الموحد للإفصاح الطبي، إجراءات حماية حقوق المؤمّن عليهم؛ من خلال الحد من رفض شركات التأمين الموافقة على التغطية العلاجية.
وشكل النموذج عنصراً مهماً في المساهمة في تحديد سعر عادل وغير مبالغ فيه لوثيقة التأمين؛ بناء على دراسة الخبير الاكتواري لشركات التأمين ووفقاً للمخاطر الصحية المحتملة.
وشدد مجلس الضمان الصحي التعاوني، الذي أصدر النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين، على إلزام الأخيرة بالتغطية التأمينية وفقاً للمنافع الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تُقَدّم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال لكل مستفيد عن سنة الوثيقة.
وأكد المجلس على أهمية قيام المؤمن لهم بتعبئة النموذج الموحد للإفصاح لدى شركات التأمين الصحي بشكل شفاف وكامل بهدف حصول المؤمن لهم على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة.
وتم اعتماد النموذج الموحد من قبل مجلس الضمان الصحي التعاوني، بعد ملاحظته الاختلاف في نموذج الإفصاح الطبي في الحال الصحية للمؤمن له ما بين شركات التأمين الصحي؛ حيث إن بعضها كان لديها أكثر من نموذج إفصاح طبي، والتي تتضمن بعض الأمراض المزمنة مثل الضغط وداء السكري، وهذا لا يتناسب إطلاقاً مع اشتراطات وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحدة، كما تم رصد قيام بعض شركات التأمين الصحي بطلب نموذج إفصاح طبي جماعي باسم المنشأة وتعبئته من قبل صاحب العمل من دون الرجوع للمؤمن عليه؛ مما يؤدي إلى رفض شركة التأمين تغطية الحالة الصحية للمؤمّن عليهم بحجة عدم الإفصاح عن حالة المؤمن عليه.
جاء ذلك بعد أن شكلت الأمانة العامة للمجلس في وقت سابق فريقاً من الجهات ذات الاختصاص من داخل الأمانة وخارجها؛ لدراسة هذه الظاهرة؛ للخروج بنموذج إفصاح طبي فردي موحد يُعَبّأ من قبل كل مؤمن عليه في حال طلبت الشركة معلومات عن الحالة الصحية؛ موضحة أن نموذج الإفصاح يتضمن الأمراض الجوهرية فقط مثل: (الأورام الحميدة، السرطان، أمراض المناعة الذاتية أو التصلب، أمراض القلب، الفشل الكلوي، الالتهاب الكبدي الوبائي الفيروسي) والتي لها تأثير مباشر في عملية احتساب قيمة القسط التأميني؛ مبينة أن الهدف من إقرار هذا النموذج في المقام الأول هو مصلحة المؤمّن عليه؛ شريطة قيامه بتعبئة النموذج بنفسه بشكل واضح وصحيح؛ من أجل الحصول على رعاية صحية تلبي احتياجاته وتتماشى مع منافع واشتراطات الصحية والأساسية المدرجة في الوثيقة الموحدة والتي تُقَدّم حزمة من المنافع الضرورية واللازمة لخدمات الرعاية الصحية وبحد أقصى 500 ألف ريال من بينها: (الكشف الطبي، والعلاج في العيادات، والأدوية، والإجراءات الوقائية كالتطعيمات، ورعاية الأمومة، والطفولة، إضافة إلى الفحوصات المخبرية والشعاعية التي تتطلبها الحالة، والإقامة والعلاج في المستشفيات بما في ذلك الولادة والعمليات الجراحية، وكذلك معالجة أمراض الأسنان واللثة، ما عدا التقويم والأطقم الصناعية)، وسط تأكيد من مجلس الضمان الصحي أن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة.
وعلى الصعيد نفسه، شكلت تحديثات المجلس التي تمت على الوثيقة الجديدة في إطار التحول من التأمين الطبي إلى التأمين الصحي عبر تعزيز الصحة لدى الأفراد للوقاية من الإصابة بالأمراض المزمنة أو المضاعفات الخطيرة الناتجة منها والتي تهدد صحة الإنسان، والحد من استنزاف الطاقات والجهود والأموال.
وقد جاءت المنافع الإضافية للوثيقة الموحدة الجديدة التي بدأ تطبيقها في الأول من يوليو 2018، بعد دراسة مستفيضة مدتها ثلاثة أعوام وشملت كافة الملاحظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة لمجلس الضمان الصحي العامة عن الوثيقة السابقة من كافة المعنيين وكذلك المختصون قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.
وتصدرت المنافع الإضافية معالجة أمراض الأسنان واللثة شاملة تكاليف تنظيف الأسنان لمرة واحدة خلال فترة الوثيقة، التحصين ضد فيروس الالتهاب التنفسي المخلوي (RSV) للأطفال، وتغطية برنامج الفحص المبكر للإعاقة السمعية، برنامج تشوهات القلب الخلقية الحرجة لجميع المواليد، وكذلك تغطية عمليات جراحة معالجة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة فقط (Sleeve) في حال تجاوز كتلة الجسم 45 (BMI)، علاج الحالات النفسية الحادة وغير الحادة، والحالات المرضية التي تحتاج لعزل بالمستشفى والتي تحددها وزارة الصحة، معالجة الصدفية، تكاليف حليب الأطفال الرضع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهراً، وذلك وفق ضوابط منظمة تشمل حالات: أمراض التمثيل الغذائي، أمراض البرنامج الوطني للفحص المبكر لحديثي الولادة للحد من الإعاقة، حساسية الحليب أو السكر، وجود مشاكل في الامتصاص، الطفل الخديج وناقص النمو أو ناقض الوزن الشديد للعمر الحملي بحيث يحتاج لسعرات حرارية أو معززات نمو بجانب حليب الأم إضافة إلى الأمراض الاستقلابية بما يوافق الضوابط المنظمة لتغطية منفعة حليب الأطفال في حدود المنفعة في جدول الوثيقة.
وأكد المجلس أن وثيقة الضمان الصحي الموحدة الإلزامية المعمول بها حالياً تشمل كافة أعمار أي فئة مستهدفة حالياً، ولا يوجد أي حد لعمر المؤمن له طالما هو أحد منتسبي القطاع الخاص سواء كان سعودياً أو غير سعودي، أما بعد انتهاء الصفة التعاقدية بالتقاعد أو غيره تنتهي معه الإلزامية النظامية لصاحب العمل بالتأمين الصحي عليه وأفراد أسرته.
وأوضح المجلس بأن وثيقة منافع التأمين الصحي استثنت تغطية المطالبات المالية لعدد من الحالات مثل تلك التي تنشأ عن الإصابات المتعمدة التي يسببها الأشخاص لأنفسهم، إضافة إلى الأمراض التي تنشأ بفعل إساءة استخدام بعض الأدوية أو المنشطات أو المهدئات أو بفعل تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات كما هو الحال بالنسبة للجراحات التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة جسدية عارضة غير مستثناة بالوثيقة، كما تستثنى التكاليف الخاصة بزراعة الأسنان أو الجسور الثابتة أو التقويم باستثناء تلك التي تنتج عن حوادث.
وبين أن وثيقة الضمان الصحي التعاوني لا تتعهد بتغطية تكاليف علاج الوسائل السابقة لمرحلة الحمل المتمثلة في الإخصاب الصناعي أو المنشطات وعلاجات العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب الاصطناعي، ولكن تغطي جميع تكاليف متابعة الحمل والولادة بعد التدخل العلاجي، إضافة إلى تغطية معالجة أمراض الأسنان واللثة بحد أقصى (2000) ريال، فإنها تستثني خارج التغطية المالية تكاليف عمليات تقويم وتجميل الأسنان واستحداث الأطقم الصناعية للأسنان.
وأضاف: «يستثنى كذلك من التغطية التأمينية: أي علّة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص، وحالات زراعة الأعضاء المنقولة والنخاع العظمي أو زراعة الأعضاء الاصطناعية البديلة التي تحل محل أي عضو بالجسم بشكل كلي أو جزئي, إضافةً لاستثناء معالجة الأمراض التناسلية التي تنتقل بالاتصال الجنسي المتعارف عليها طبياً ومعالجة البثور (حب الشباب) وحالات تساقط الشعر أو الصلع، وحالات الضعف أو التشوّة الخَلقي إلا ذا كانت تشكل خطورة على حياة المؤمن له، مشدداً أنّ صاحب العمل في القطاع الخاص ملزم بتوفير التأمين الصحي لجميع العاملين لديه وأفراد أسرهم (سعوديين – غير سعوديين).
ودعا مجلس الضمان الصحي التعاوني جميع المؤمن لهم بضرورة الحرص على استيفاء حقوقهم في الحصول على جميع المنافع المنصوص عليها وفق جدول الوثيقة، منوهاً إلى أن النظام لا يسمح بأي حال من الأحوال بإصدار وثيقة تأمين صحي بمنافع أقل مما جاء بالوثيقة، مهيباً بالجميع بعدم التردد في التواصل مع المجلس بصدد أي تجاوزات أو مخالفات من خلال الاتصال عبر البوابة الإلكترونية: www.cchi.gov.sa والاستفادة من قنوات الاتصال المتاحة للرد على كافة التساؤلات وتلقي الملحوظات والمقترحات واستقبال الشكاوى عبر إحدى القنوات التالية، الرقم الموحد: 920001177، البريد الإلكتروني: [email protected] أو تطبيق الهواتف الذكية بالإضافة إلى قنوات التواصل الاجتماعي (تويتر، فيس بوك، لنكد إن) على الصفحات الرسمية للمجلس: cchiksa.
يشار إلى أن الأمانة العامة للضمان الصحي درجت على أن تقوم بشكل دوري، بما لا يقل عن ثلاث سنوات، بتطوير وتحديث اللائحة التنفيذية والوثيقة الموحدة لرفع مستوى خدمات التأمين الصحي للمؤمن لهم والجهات ذات العلاقة، مبيناً أن المجلس قام مع شركائه بدراسة مستفيضة لكافة الملاحظات والمقترحات التي وردت للأمانة العامة عن الوثيقة السابقة من كافة المعنيين وكذلك المختصون قبل إدراج هذه الإضافات والتحديثات.
للتواصل مع مشرف الصفحة: محمد السعيد [email protected]
نموذج الإفصاح يضمن التغطية العلاجية وفق منافع واشتراطات وثيقة التأمين


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.