أمير الشرقية يرعى تخريج الدفعة ال 46 من جامعة الملك فيصل    "البحر الأحمر الدولية" تكشف عن مستعمرة مرجانية عمرها 800 عام    استشهاد 18 فلسطينيًا    الذهب يهبط بأكثر من 1%    الصين تطلق بنجاح قمرًا اصطناعيًا جديدًا لنقل البيانات    أمير القصيم: الخريجون ثروة الوطن الحقيقية لتحقيق التنمية    المملكة.. طموح لا يعرف المستحيل    وزير الاقتصاد: المملكة الأولى عربيا في الأداء الإحصائي    1000 معملٍ لتطوير الابتكار والتميز النوعي في السعودية    بتوجيه من ولي العهد.. إطلاق اسم "مطلب النفيسة" على أحد شوارع الرياض    السعودية تمتلك تجارب رائدة في تعزيز ممارسات الصيد    اكسر حواجز الواقع و اصفع الفشل بالإصرار    محادثات القاهرة تتعثر.. ولا ضوء في نهاية النفق.. الاحتلال يصعد في غزة ويطارد حماس عبر «مناطق عازلة»    دمشق ل"قسد": وحدة سوريا خط أحمر    هنأت رؤساء توغو وسيراليون وجنوب أفريقيا.. القيادة تعزي الرئيس الإيراني في ضحايا الانفجار    عبر السد بثلاثية مقابل هدفين.. كاواساكي يواجه النصر في نصف نهائي النخبة الآسيوية    "الانضباط" تجدد رفض احتجاج الوحدة ضد النصر    مدير الجوازات يستعرض خطة أعمال موسم الحج    صقر في القفص الذهبي    أبناء زين العابدين يكرمون كشافة شباب مكة    تنفذها الإدارة العامة للتوجيه والإرشاد بوزارة الداخلية.. أمير الرياض: الحملة الوطنية.. "الولاء والانتماء" تعزز الأمن وتحصن الشباب    وزير الإعلام يستهل مبادرة "نبض الإعلام" باللقاء الأول مع صنَّاع البودكاست    معرض"ذاكرة الطين" للتشكيلية فاطمة النمر    كيف تحل مشاكلك الزوجيه ؟    أكدت أنه يتفق والمصلحة المطلوبة شرعًا.." كبار العلماء": لا يجوز الذهاب للحج دون أخذ تصريح    كبار العلماء: لا يجوز الحج من دون تصريح    أمير الشرقية يبحث تطورات ومستجدات البيئة الاستثمارية    مقتل شخصين في ضربات أميركية على صنعاء    Adobe تطلق نموذج Al للصور    مؤشر نسبة العاملين من ذوي الإعاقة يقترب من تحقيق مستهدف رؤية 2030    «هيئة الشورى» تعقد اجتماعها الثامن    ولي عهد لوكسمبورج يشكر المملكة لدعمها مبادرة «رسل السلام»    حل 40 ألف قضية أسرية قبل وصولها للمحاكم    وفاة عميد أسرة آل أبوهليل    الملك وولي العهد يُعزيان الرئيس الإيراني في ضحايا انفجار ميناء رجائي    ورش ومحاضرات توعوية ضمن فعاليات أسبوع البيئة بالجوف    رؤية 2030 تقفز بحجم الاقتصاد الرقمي إلى 495 مليار دولار    جلوي بن مساعد يهنئ جامعة نجران    صناعة الحوار    تشكيليات يرسمن أصالة الأحساء    ليلة استثنائية    فيصل بن مشعل يكرم الفائزين في بطولة القصيم لجمال الخيل العربية الأصيلة    أخضر الشابات يترقب قرعة تصفيات كأس آسيا تحت 20 عاماً    النصر والعلا إلى نهائي الدوري الممتاز لكرة قدم الصالات    ملتقى «توطين وظيفة مرشد حافلة» لخدمة ضيوف الرحمن    «جمعية تجهيز» تُخصص رقماً مجانياً للتواصل    محمد بن ناصر: رياضة المشي لها دورها في الوقاية من الأمراض وتعزيز الصحة    طلاء سحري يقتل البكتيريا والفيروسات    ارتفاع حرارة الأطفال بلا سبب    الميتفورمين يخفف آلام التهاب مفاصل الركبة    2 مليار إيرادات تطبيقات نقل الركاب    مواعيد مباريات نصف نهائي دوري أبطال أسيا    «مجمع الملك سلمان» يُشارك في معرض تونس الدولي للكتاب    تهنئة 3 دول بمناسبتي ذكرى الاستقلال ويوم الحرية    ‏ #صامطة تتألق بحدث رياضي ملهم: " #امش_30" يجمع الأهالي لتعزيز الحياة الصحية    ولي العهد يوجه بإطلاق اسم الدكتور مطلب النفيسة على أحد شوارع الرياض    أمير جازان يستقبل مدير فرع هيئة الأمر بالمعروف والنهي عن المنكر بالمنطقة    حسين الشيخ نائبا للرئيس الفلسطيني    







شكرا على الإبلاغ!
سيتم حجب هذه الصورة تلقائيا عندما يتم الإبلاغ عنها من طرف عدة أشخاص.



التأمين.. انتظار الموافقات يرهق المرضى
نشر في البلاد يوم 10 - 11 - 2022

يواجه الكثيرون صعوبات كبيرة في الاستفادة من وثائق التأمين الطبي بشكل مثالي، إذ يقضون الساعات الطوال في انتظار الموافقة على العمليات المختلفة وصرف الأدوية، وربما يأتيهم الرفض في نهاية المطاف، ما يعقد من مشاكلهم الصحية والنفسية.
ويعتبر البعض أن تعنت شركات التأمين هو السبب الرئيسي في مثل هذه المشكلات، بينما يرى آخرون أن عدم الثقة يسود بين شركات التأمين الطبي والقطاع الصحي الخاص والأطباء، مطالبين في الوقت ذاته بتحسين الآلية التي تصرف بها الأدوية المستعجلة دون الحاجة للانتظار لعدة ساعات، كما تساءل البعض عن دور مجلس الضمان الصحي في حسم الإشكاليات ببن الشركات والقطاع الصحي الخاص ليستفيد المرضي من وثائقهم كما ينبغي، خصوصا أن المجلس أضاف 18 منفعة جديدة إلى وثيقة التأمين الصحي من أبرزها زراعة الكلى ورفع تغطية تكلفة الغسل من 100 ألف إلى 180 ألف ريال، وعمليات السمنة المفرطة، بالإضافة إلى رفع تغطية الصحة النفسية لتصبح 50 ألفاً بدلاً من 15 ألفاً، ورفع قيمة تغطية غسيل الكلى وغيرها، فيما سيتم إجراء تحسينات على 10 منافع أخرى.
وجاء التنظيم الجديد لمجلس الضمان الصحي لوقاية المستفيدين وتعزيز الصحة والحد من مضاعفات المرض، وتحسين القدرة والوظائف للمستفيدين، وتسهيل وصول الفئة المستفيدة للخدمة، وتمكين المستفيدين، وتعزيز جودة وكفاءة الخدمة. ولأول مرة أضيفت الفحوصات الاستكشافية والتي يتم تطبيقها بحسب معايير الأهلية المعتمدة من هيئة الصحة العامة، وتشمل الكشف عن سرطان القولون، وسرطان الثدي، وسرطان عنق الرحم، وفحص داء السكري، وفحص كثافة العظام وفحص الدهون الشامل، كما تمت إضافة الاستشارات السلوكية والغذائية بما يخص النظام الغذائي الصحي والنشاط البدني للوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية وذلك للبالغين الذين يعانون من عوامل المخاطر القلبية الوعائية.
حفظ الحقوق
وفيما يخص عدم الثقة بين شركات التأمين الطبي والقطاع الصحي الخاص والأطباء، ودور مجلس الضمان الصحي في حسم الإشكاليات بين الشركات والقطاع الصحي الخاص، قال المدير التنفيذي للتمكين والإشراف والمتحدث الرسمي لمجلس الضمان الصحي الدكتور ناصر الجهني ل"البلاد"، إن المجلس ملتزم بحفظ حقوق أطراف العلاقة التأمينية.
وحول رفض شركات التأمين الموافقة على علاج بعض الحالات والموافقة على البعض الآخر بالرغم من تحديد قسط الوثيقة، أشار إلى أن موافقة شركة التأمين على علاج الحالة مشروط بعدة عوامل، من أهمها: أن تكون الخدمة مبررة طبياً، وأن تكون مغطاة حسب شروط الوثيقة وليست مستثناة. كما يراقب مجلس الضمان أداء شركات التأمين في الموافقات الطبية للتأكد من مناسبتها مع احتياج المريض بما يضمن التغطية والحماية الكاملتين للمستفيدين وحفظ حقوقهم حسب أنظمة ولوائح مجلس الضمان، وبما يتوافق مع أفضل الممارسات الطبية المعمول بها.
اهتمام بالمستفيدين
وبخصوص أكثر أنواع المخالفات التي يرصدها مجلس الضمان الصحي ضد شركات التأمين، قال الجهني، إن المجلس يولي كامل الاهتمام بالمستفيدين، حيث أن الهدف الاستراتيجي الأول هو تمكين المستفيدين للحصول على التغطية والحماية الكاملتين، لذا يتم زيارة أطراف العلاقة التأمينية بشكل دوري للتأكد من أن أدائهم ويتم ذلك وفق لوائح وأنظمة واتفاقيات مستويات الخدمة، كما يتم رصد المخالفات المتعلقة بذلك في حالة عدم الالتزام. وتتراوح أنواع المخالفات ما بين تحقق مقدم الخدمة الصحيح والدقيق من أهلية العلاج، ورفع مقدم الخدمة الموافقات الطبية خلال 15 دقيقة والرد عليها من قبل شركات التأمين خلال 60 دقيقة.
أما العقوبات المترتبة على شركات التأمين الصحي المخالفة، أكد أنها تتراوح ما بين إصدار إنذارات بحق شركات التأمين أو غرامات مالية أو إيقاف عن أعمال الضمان الصحي -حسب جسامة المخالفة- كما أصدر مجلس الضمان مجموعة غرامات مالية وصلت إلى 2.6 مليون ريال على شركات التأمين بداية هذا العام.
ولفت الجهني إلى أنه بعد إضافة مجلس الضمان الصحي مؤخرا عددا من المنافع للوقاية والحد من الأمراض منها غسيل الكلي، باتت جميع شركات التأمين ملزمة بتطبيق منافع وثيقة ضمان الأساسية الجديدة والمجددة ابتداءً من 1 أكتوبر الماضي، مبينا أنه يتم مراقبة أداء شركات التأمين من خلال الزيارات الإشرافية وبلاغات المستفيدين ومنصة نفيس للتعاملات التأمينية.
«الضمان» يغطي لقاحات البالغين
أكد مجلس الضمان الصحي تغطية لقاحات البالغين في حزمة المنافع الجديدة للوقاية من العدوى البكتيرية والفيروسية لمناعة أقوى وصحة أفضل.
وبين المجلس، عبر حسابه الرسمي في "تويتر"، أن حزمة المنافع الأساسية تقدم تغطية اللقاحات للبالغين بما يتماشى مع المعايير الدولية وإرشادات وزارة الصحة للوقاية الشاملة من العدوى، مضيفا: "تساعد اللقاحات على تحقيق نمط حياة صحي"، مؤكدا أهمية أخذ الخطوة والمبادرة بتلقي اللقاح للوقاية من العدوى كالتالي: الوقاية من العدوى البكتيرية والفيروسية المنتشرة، المحافظة على المناعة لمقاومة المضاعفات المرتبطة بالأمراض، تقليل الإصابة بالأمراض والدخول للمستشفيات.
ولفت إلى أن وثيقة الضمان الصحي الأساسية تغطي تكاليف اللقاحات الشاملة للبالغين تفعيلا للرعاية الوقائية، وتشمل الوثيقة ما يلي: عدوى المكورات الرئوية، السعال الديكي، الخناق، والكزاز.
ويعمل مجلس الضمان الصحي على تعزيز الصحة وإعطائها الأولوية من خلال توفير تغطية أعلى ووصول أوسع للخدمات الصحية، بالإضافة إلى توحيد معايير استحقاق الرعاية لضمان العدالة في الوصول إلى الأدوية من خلال وضع دليل للأدوية يستند إلى البحوث والدراسات.


انقر هنا لقراءة الخبر من مصدره.