هل ما زال عدم الانجاب مشكلة رئيسية لم يستطع العلم حتى الآن تقديم حل جذري لها، أم أن العلم وجد حلاً حتى لمن لديهم عقم كامل؟ ما هي الاشارات التي يمكن ان تدل الزوجين أن لديهما مشكلة انجاب، وما هو الوقت الذي يجب ان ينتظراه قبل ان يتوجها لمقابلة الطبيب المختص، وفي حال وجدا أن لدى أحدهما مشكلة فما هي الاجراءات الأفضل؟ هل يلجآن مباشرة الى اجراء ما عرف بعملية "طفل الأنبوب" أم أن هناك عمليات أخرى أبسط ويمكن أن تحل محل هذه العملية المعقدة والمكلفة؟ واذا لم يكن هناك حل الا "طفل الأنبوب" فما هي تكاليف اجراء العملية والفحوصات والأدوية؟ هذه الأسئلة وغيرها حملناها الى طبيبين عربيين في اثنين من المستشفيات التي تحتوي وحدات علاج لأمراض الخصوبة في لندن. يعتقد الدكتور يعقوب خلف، مدرس امراض وجراحة الخصوبة واستشاري امراض النساء في مستشفى سانت توماس في لندن، انه على رغم تقدم العلاج في كل مجالات العقم فهناك مشكلة رئيسية لم يستطع العلم حتى الآن تقديم حل جذري لها وهي مشكلة تأثير تقدم سن المرأة على احتمالات نجاح علاج العقم واحتمالات الحمل حتى وان لم يكن هناك سبب عضوي للعقم. طبيا يعتبر مرور عام على العلاقة الزوجية مع حدوث جماع منتظم لمرتين او ثلاث في الاسبوع اشارة اولى الى وجود العقم او نقص الخصوبة وهو ما يستدعي استشارة الطبيب. ونصيحة خلف لأي مهتم بالتخلص من العقم عند اكتشاف هذه المشكلة لديه هي "عدم تأخير العلاج". يقول ان وسيلة التشخيص لاكتشاف ما اذا كانت هناك مشكلة لدى الرجل تسبب صعوبة الحمل هي، فحص السائل المنوي الذي يجب ان يحتوي على عدد كاف من الحيوانات 20 مليون في كل ملم على الاقل على ان يكون 40 في المئة على الاقل من هذه الحيوانات قادرا على الحركة المتقدمة و30 في المئة على الاقل ذا شكل طبيعي. الشخص الذي تكون نتيجة تحليل نطافه تحقق هذه المواصفات يتم النظر اليه عموما على انه قادر على تحقيق الاخصاب من دون مساعدة. اما في الحالة الاخرى فان بعض الرجال يكون السائل لديهم خاليا تماما من اية حيوانات منوية. وما بين هاتين النوعيتين هناك درجات متباينة من نقص الخصوبة عند الرجال وعلاجها يتم تبعا لحجم النقص وما اذا كانت فيه الكمية او الكيفية في النطاف. ويمكن تصنيف السائل المنوي من حيث نتيجة التحليل الى ثلاثة أنواع: الأول وهو الذي يحتوي على كمية ونوعية تحقق المواصفات السابقة الذكر وهو الطبيعي، والثاني وهو الذي يحتوي على كمية او نوعية لا تحقق المواصفات المذكورة وقد يحدث هذا بصورة متفاوتة من درجة أقل من الطبيعي قليلا الى درجة تكون أقل من الطبيعي بشكل ملحوظ. النوع الثالث هو الذي يحتوي على سائل منوي فقط ولا يوجد به أي نطاف بشكل او آخر ويلزم عادة لتشخيص هذا النوع تحليل السائل المنوي مرتين متباعدتين للتأكد من دقة التحليل. لا يحتاج الرجل ذو السائل المنوي الطبيعي الى علاج. اما في حال كان السائل المنوي من النوع الثاني فان العلاج عادة ما يتم عن طريق ما يسمى بأطفال الأنابيب. أما في حال قلة العدد او النوعية بشكل كبير فيكون العلاج عن طريق الحقن المجهري ICSI. الحالة الثالثة حيث لا توجد حيوانات على الاطلاق تنقسم الى نوعين: الأول ناتج عن انسداد الأنابيب الناقلة للحيوانات المنوية من الخصية الى السائل المنوي والثاني ناتج عن نقص في عملية انتاج الحيوانات المنوية داخل الخصية والذي قد ينشأ من أسباب عدة بعضها وراثي وبعضها مكتسب. ويتم تشخيصها بالفحص السريري اضافة الى اجراء تحليل في الدم. العلاج من النوع الاول، اي الانسداد، قد يكون بجراحة تزيل الانسداد او بسحب الحيوانات المنوية من الخصية مباشرة واستخدامها للحقن المجهري، وهذه اصبحت طريقة متعارفاً عليها وتحقق نتائج مذهلة لا تختلف بأي حال عن النتائج التي يتم تحقيقها باستخدام الحيوانات من السائل المنوي مباشرة. اما النوع الذي ينشأ من النقص في انتاج الحيوانات داخل الخصية فهناك احتمال بنسبة 50 في المئة لاستخراج بعض الحيوانات المنوية من نسيج الخصية بعملية جراحية بسيطة تحت تخدير موضعي واستخدامها في الحقن المجهري وهذا النوع من العلاج ايضا أثبت فعالية وحقق كثيرا من النجاحات في علاج أسر كانت في السابق تعتبر عقيمة نهائيا. ويضيف الدكتور حسام عبدالله، رئيس وحدة اطفال الأنابيب واستشاري نسائية وولادية في مستشفى ليستر في لندن، الى هذا التوصيف الدقيق لحالات العقم عند الرجال تشبيها مساعدا على فهم الفرق بين هذه الحالات وبين الحالات التي تعاني منها المرأة فهو يعتبر ان الفرق الرئيسي بين الرجل والمرأة هو ان الخصية مثل المصنع تصنع الحيوانات اما المبيض فهو مخزن لأن الأنثى تولد بعدد محدد من البويضات وكل شهر تعطي واحدة من هذه البويضات. ويرى حسام عبدالله انه من الأسهل كثيرا ان نعالج مخزنا فالمخزن المسدود يمكن كسر بابه اما المصنع اذا خرب فتصعب معالجته. كرة القدم وحارس المرمى! ويشرح الدكتور حسام عبدالله الآلية التي تحمل بها المرأة بداية فيشير الى أهمية ان يكون جهاز التناسل لديها سليما، ويتضمن ذلك المهبل والمبيضين حيث ان المبيض ينتج بويضة كل شهر وحجم هذه البويضة صغير جدا بحجم النقطة وهي تنمو الى ان تصل الى حجم نصف ملم ينمو حولها كيس ماء الحويصل ويكبر حتى يصل الى حجم حوالى 2 سم او بوصة. ودورة المرأة 28 يوما تصل الى النضوج في اليوم 14 حيث ينفجر في هذا اليوم الكيس ويخرج الماء ومعه البويضة، ويشبه عمل نهاية قناة فالوب بعمل حارس كرة القدم الذي يقشّ الكرات او مثل شبكة تقوم بالتقاط البويضة واذا نجحت في التقاطها تعمل على تحريكها باتجاه الرحم فاذا حدث الجماع في هذا الوقت فان السائل المنوي ينقذف في المهبل ويكون اول ما يقابله هو الافرازات المخاطية فتقوم الحيوانات المنوية بالسباحة في هذه الافرازات المخاطية وتصعد الحيوانات النشطة الى الرحم. كما ان الحيوانات المنوية تصعد في كل اتجاه الى ان تصل الى قناة فالوب حيث يقوم الحيوان المنوي باختراق البويضة ويلقحها ويخصبها. تتحول البويضة الى جنين والفرق بينهما هو ان الجنين داخله حيوان منوي يبدأ بالانقسام من خليتين الى 2 الى 4 الى 8 الى 16 الى ان يصل الى الرحم فيكون قد صار عدة الاف خلية فينكسر جدار البويضة وينزرع الجنين في الغشاء المبطن للرحم وينمو الجنين وصولا الى طفل. وبالنسبة للحالات العضوية التي تؤدي الى عدم وجود اباضة يشير الدكتور عبدالله الى ان هناك العديد من الأسباب: فيمكن اولا ان لا توجد اباضة بسبب بلوغ سن اليأس وهناك نساء يأتيهن سن اليأس بشكل مبكر. وهناك، ثانيا، نساء لديهن بويضات في المبيض ولكن هذه البويضات لا تصل الى مرحلة النضج وحركتها غير منتظمة وسبب ذلك غالبا هرموني وهذا ما يسمى تكيس المبايض. ثالث الأسباب هو انسداد قناة فالوب حيث تخرج البويضة ويتحرك الحيوان المنوي باتجاهها ولكنهما لا يتلاقيان بسبب الانسداد. والسبب الرابع هو تعطل قناة فالوب عن العمل حيث تكون القناة مفتوحة ولكن فيها تشوهات او التصاقات او مشدودة بحيث تكون قصيرة او ممدودة الخ... وهذه حالة كثيرة الشيوع وسببها غالبا ناتج عن التهابات مثل التهاب الزائدة الدودية او التهابات تناسلية او التهاب حمى النفاس. والسبب الخامس هو ان تكون في الرحم مشاكل عدة منها وجود اورام ليفية، او ان بطانة الرحم رقيقة او تحوي تعرجات او التصاقاً. واخيرا يمكن ان توجد التهابات في الافرازات المخاطية او قلة في الافرازات مما يؤثر على حركة الحيوانات المنوية المتوجهة الى البويضة. طفل الأنبوب: مقيم وأجنبي وحول تكاليف اجراء عملية ما اشتهر بالعربية بأطفال الأنابيب يرى الدكتور خلف ان التكاليف تختلف باختلاف انواع المرضى. فبالنسبة للمرضى المقيمين، هناك نوع يحصل على العلاج على حساب الدولة ويتكفل برنامج العلاج الوطني بكافة تكاليف العلاج والنفقات، وهذا الأمر يتفاوت من منطقة الى اخرى حسب التشريعات الخاصة بالمنطقة وما اذا كانت هناك اعتمادات مالية تسمح بهذا، وقد ينتظر الزوجان مدة تتراوح بين عامين وأربعة اعوام للحصول على فرصة العلاج. النوع الثاني من التكاليف ويتعلق بعلاج المرضى المقيمين في مستشفيات تتبع لبرنامج العلاج الوطني ولكن على نفقتهم الخاصة. وتتفاوت تكاليف العلاج من مستشفى الى آخر وليس هناك عادة انتظار لبدء العلاج. النوع الثالث يتعلق بالمرضى القادمين من الخارج لهذا العلاج، وعلاج النوعية الثانية يختلف من مستشفى لآخر، فهو يكلف في سانت توماس 1250 جنيها للمحاولة الواحدة لاطفال الأنابيب واذا تم ايقاف العلاج قبل استخراج البويضة نتيجة أي عنصر سلبي مثل النقص في استجابة المبايض، تدفع المريضة 250 جنيها فقط وتسترد 1000 جنيه. ولا تشتمل تكاليف العلاج الادوية المستعملة اذ يتم صرف هذه الادوية بواسطة الطبيب العام وفي حال رفضه لسبب او لآخر صرف هذه الادوية تتحمل المريضة النفقات التي قد تكون 500 - 600 جنيه وسطيا. ويكلف التلقيح المجهري 1450 جنيها بدلا من 1250 جنيها لعملية طفل الأنبوب غير ان التكاليف الاضافية لا تختلف. - تشخيص الامراض الوراثية عند الاجنة قبل نقلها للرحم يكلف 2500 جنيه. - في الحالات التي يلزم لها استخراج الحيوانات المنوية من الخصية يكلف العلاج 350 جنيها. بالنسبة لعلاج القادمين من الخارج فتكلف محاولة اطفال الانابيب 2250 جنيها، وتكلف عملية الحقن المجهري 2750 جنيها ويضاف الى ذلك 350 جنيها في حالة كان السبب هو الرجل، ولا تكلف اجراءات ما قبل حصول العلاج المقيم شيئا ولكنها تكلف القادمين حوالى 500 جنيه. ويحدد الدكتور عبدالله كلفة طفل الانبوب في المستشفى الذي يعمل به ب 2000 جنيه، وتكلف المحاولة الواحدة في عملية التلقيح تحت المجهر 2900 جنيه وهذا يشمل كل شيء: تخدير، اجرة الطبيب، واجرة المستشفى وغرفة العمليات، ولكن يضاف فوق ذلك كلفة الادوية وقد تصل من 500 الى 800 جنيه. وعادة هذه الادوية ارخص في البلاد العربية لذلك ينصح المرضى العرب بجلب الأدوية من بلادهم عندما يكون السبب معروفا. يفترض انه عندما يصل المريض الى مرحلة طلب طفل الأنبوب فهذا يعني انه يعرف السبب، وفي هذه الحالة لا يحتاج فحوصات كاملة، اما في حالة المريض الذي يريد أن يبدأ من البداية تكلف الفحوصات 1500 جنيه. وابسط تحليل هو فحص الحيوانات المنوية واذا كان تشخيص الحيوانات المنوية سيئا يباشر الطبيب العلاج ولا يطلب اجراء اي تحليل او تصوير من السيدة اذا عرف ان المشكلة هي من الرجل. ويحدد الدكتور عبدالله نسبة نجاح عملية التلقيح تحت المجهر ب50 في المئة، وعملية طفل الانبوب 50 في المئة في حال كانت السيدة تحت ال37. اما السيدات فوق 38 - 39 فنسبة النجاح 38 في المئة، وبين 40 - 41 سنة فالنسبة هي 16 في المئة، 42 - 43 النسبة هي 5 بالمئة، و44 فما فوق 1 في المئة. حول اذا ما كان العلم سيجد حلا لمن لديهم عقم كامل لا حيوانات منوية عند الرجل ولا بويضات عند المرأة، أشار خلف الى أن هناك 1 في المئة من السيدات يدخلن سن اليأس قبل الاربعين وهذه أصعب الحالات علاجا ولا يمكن ان يتم ذلك الا باستبدال البويضات المستنفدة ببويضات صحيحة من شخص آخر وهذا نوع من العلاج متعارف عليه ويتم بنجاح منذ اكثر من عشر سنوات، حيث تتبرع احدى السيدات التي ثبتت خصوبتها لديها اطفال ببويضات للسيدة الاخرى لتلقح خارج الجسم بواسطة نطاف زوج السيدة التي استنفدت بويضاتها. وهذا النوع من العلاج ناجح بشكل يعتمد بشكل كبير على عمر السيدة المقدمة للبويضات وليس عمر السيدة المستقبلة لها. عوامل نجاح العمليات العوامل الرئيسية التي تحدد نسبة نجاح عمليات اطفال الانابيب حسب الدكتور خلف هي: 1 عامل السن: يرجع التأثير على عدد البويضات بالمبيض وليس فقط العدد والنوعية ايضا لأن السيدات مولودات بعدد يتناقص تدريجيا من ساعة الولادة. في بداية الدورة يقوم الجسم باستدعاء مجموعة من البويضات للتبييض فتنجح واحدة منها والباقي يتلاشى وهذا يكون نقصاً من المجموع العام، وتكرار هذه العملية بمرور الزمن يجعل العدد الكلي للبويضات يتناقص تدريجيا وهناك عوامل وراثية واخرى بيئية تجعل مراحل التناقص اسرع عند بعض السيدات عن بعضهن الآخر. العمر يؤثر على نوعية البويضة فاذا كانت السيدة كبيرة تكون البويضة الى حد ما قليلة الجودة مما يؤثر على الجنين الناشىء البويضة الملقحة فيكون من نوعية غير عالية الصحة مما يجعل الجنين اكثر عرضة لعدم الالتصاق بجدار الرحم وحتى اذا التصق فهو اكثر عرضة للاجهاض المبكر. 2 العامل الثاني مرتبط ارتباطا قد يكون غير مباشر بمرحلة السن وهو عدد الوحدات الوظيفية المتبقية في المبيض اثناء محاولة العلاج بأطفال الانابيب وما يسمى المخزون الاحتياطي بالمبيض. الاستدلال على صحة هذا المخزون يتم تحديده بواسطة معرفة معدل بعض الهرمونات بالدم، وعند قياس هذه الهرمونات فان وجودها بنسبة عالية في الدم يعكس المحاولة المستميتة من غدد الجسم لافراز كميات عالية من هذا الهرمون حتى تؤثر في الوحدات الوظيفية القليلة العدد والتي هي ذات نوعية غير عالية الجودة. ومعروف ضمن الاوساط التي تقدم علاج اطفال الانابيب ان زيادة هذا الهرمون الى مستوى معين قد تنبىء بطريقة دقيقة الى حد ما بعدم جدوى العلاج باستخدام بويضات السيدة نفسها. 3 ثبت علميا ان زمن المحاولة للانجاب يتناسب عكسيا مع فرصة نجاح هذه المحاولات بمعنى كلما تأخر وقت المحاولة كلما كانت الفرصة أقل. 4 وجود عوامل معاكسة في الجهاز التناسلي للمرأة قد تعوق عملية التصاق الجنين بجدار الرحم وهي العملية الرئيسية التي تبدأ مرحلة الحمل. هذه العوامل المعاكسة مثل وجود ورم ليفي في الرحم وكذلك وجود توسع في أنبوبي فالوب، هذا التوسع الناتج عن انسدادهما مما يؤدي الى تجميع السوائل المفرزة التي قد تصب في تجويف الرحم بما لذلك من تأثيرات عكسية على التصاق الجنين بمراحله الأولى بجدار الرحم. 5 استجابة السيدة للعلاج بالعقاقير المستخدم للحث على التبويض وهذا العامل مرتبط بسن السيدة ومخزونها الاحتياطي من البويضات لكن يحدث احيانا ان تكون الاستجابة ضعيفة. أبيض أم أسود؟ وكما في أي عمل فان عمليات معالجة العقم لا تخلو من أخطاء وقد ذكرت للطبيبين حادثة كتبتها الصحف الأميركية حيث زرع مركز المعالجة في رحم امرأة بويضات ملقحة بنطاف من زوجها وكذلك بويضات ملقحة من زوج وزوجة آخرين فحملت بطفلين أحدهما أسود والآخر أبيض فطلبت المرأة الأخرى اعطاءها الطفل الأسود، وهو ما حصل، وحول ما اذا كان ممكنا لهذه الحوادث ان تحصل في بريطانيا قال خلف: "الخطأ الأساسي الذي حصل في الحالة التي ذكرتها هو حصول اختلاط الاجنة، وذلك باستخدام بويضة امرأة للاخصاب بحيوانات منوية لشخص غير زوجها عن طريق الخطأ، وهذا يحدث نتيجة تشابه الاسماء، والنظام الذي نتبعه يضمن عدم حدوث هذه المشكلة تقريبا على الاطلاق وهو ان كل مراحل العلاج تقتضي التحقق من شخصية الزوجة والزوج ولا سيما في المراحل التي يحدث فيها خلط ودمج الحيوانات مع البويضة ومن الضروري ان يكون هناك شخص ثان كشاهد ليوقع كتابيا على تحققه من شخصية الزوج والزوجة قبل التلقيح وبالتأكيد قبل نقل الاجنة الى رحم الزوجة والشاهد يكون من الوحدة التي يتم فيها عمل ذلك التلقيح". "ما هي الاشكاليات القانونية التي تواجهونها بهذا الخصوص؟" سألت خلف فقال: "لدينا قائمة من الممنوعات أهمها: ممنوع خلط اجنة ناتجة عن التلقيح بأطفال الانابيب وتلقيح ناتج عن الحقن المجهري والسبب في منع ذلك ان الطفل الناتج عن التلقيح. المجهري يخضع الى مراجعة طويلة الامد لاثبات سلامة هذه الطريقة من التلقيح والجدير بالذكر ان المتابعة الاولية لأكثر من الفي طفل حتى عامين من العمر لم تثبت اي تأثير عكسي لهذا الاجراء لذلك عملية الخلط ستجعل تحديد منشأ الجنين اذا كان بالتلقيح الانابيب او المجهري. الممنوعات الأخرى في اجراء التلقيح الخارجي: اذا احست الوحدة المعالجة ان البيئة التي سينشأ فيها الطفل الناتج عن العلاج غير ملائمة لسلامته فلها الحق في رفض تقديم هذا العلاج للأسرة بصرف النظر عمن سيدفع تكاليف العلاج. مثال على ذلك: اذا كان احد او كلا الزوجين له نشاط اجرامي او يتعاطى بصفة مستمرة عقاقير مخدرة تسبب الادمان او عرف عن احدهما او كلاهما معاملته السيئة للطرف الآخر من حيث الضرب ويتم جمع هذه المعلومات من الزوجين من خلال الطبيب العام او من خلال الخدمة الاجتماعية المختصة في الحي الذي يسكن فيه الزوجان". فقس البويضة ويعدد خلف بعض النصائح الطبية التي يستطيع الزوجان اتباعها لتحسين فرص نجاح العلاج: 1 بالنسبة للزوجين العمل على الاحتفاظ بوزن مناسب مثلا 170 سم يحتاج 80 كغ ليس اكثر. ويستطيع الزوجان مراجعة العيادة المختصة بالعلاج لأخذ النصيحة عن الوزن المناسب. وقد ثبت علميا ان الوزن المبالغ به مصحوب باستجابة ضعيفة للادوية كما ان احتمالات الاجهاض تكون اكثر بالاضافة الى ازدياد صعوبة التحاليل الطبية وصعوبة الحصول على نتائج دقيقة لهذه التحاليل جزء من اعداد السيدة لحمل صحي يصل فيه رعايتها ورعاية جنينها. 2 بعض الفيتامينات ينصح باستخدامها عند الشروع في محاولة العلاج ليس لأنها ستؤثر على نجاح العلاج ولكن ثبت علميا ان استخدام الفيتامينات مثل حامض الفوليك يقلل من نسبة حدوث تشوهات خلقية بالجنين. 3 امتناع السيدة او توقفها عن التدخين فقد ثبت ان السيدة المريضة استجابتها للعقاقير المنشطة للتبييض أقل مما يستدعي استخدام جرعات متزايدة من هذه العقاقير لاحداث الأثر المطلوب. من الضروري ان تهتم السيدة بفهم الخطوات اللازمة للعلاج عن طريق القراءة واستيعاب المعلومات التي تقدمها العيادة او المركز المتخصص عادة قبل بدء العلاج. أما بالنسبة للرجل: 1 الامتناع عن التدخين وتعاطي الكحول 2 استشارة الطبيب اذا كان المريض الرجل يتعاطى بعض العقاقير لدواع طبية. بعض العقاقير يؤثر تأثيرا سلبيا على وظائف وعدد الحيوانات المنوية تأثير جانبي. 3 الامتناع تماما عن تعاطي المخدرات حيث لهذا تأثير سلبي ملحوظ على كفاءة الحيوانات وعددها. 4 استشارة الطبيب عند حدوث التهابات بولية لأن الالتهابات البولية المزمنة قد تؤثر على وظائف الجهاز التناسلي وافراز ووظيفة الحيوانات المنوية. وحول أفضل الفترات بالنسبة للزوجين الراغبين في الانجاب قال د. خلف: ان أفضل مرحلة هي مرحلة وسط الدورة اذا كانت الدورة تحدث كل 28 يوما يتوقع الاباضة في هذه الحالة بين الأيام 12 16، وهذه هي الفترة التي تسمى بفترة الخصوبة ولكن يحذر من اعطاء أهمية قصوى لحدوث الجماع خلال هذه الفترة فقد يؤدي ذلك للضغط على طرف من طرفي العلاقة الزوجية بحيث يحدث هذا الضغط نتائج نفسية عكسية فيجب ان تحصل الأمور بطريقة مريحة وبدون ضغط نفسي بحيث ينسى الانسان الموضوع من أصله ويتصرف بطبيعية. واخيرا وحول آخر التقنيات في العلاج يشير الدكتور حسام عبدالله اضافة الى التلقيح المجهري الى تقنية حديثة اخرى وهي مساعدة البويضة الملقحة على الفقس وذلك يحدث بعد ان يتم التلقيح حيث يتم انتزاع جزء من جدار البويضة الملقحة وبذلك نساعد على خروج الجنين.
